【www.zhangdahai.com--自我介绍】
小腿骨折在全身长管状骨折中发生率占第一位,胫骨下1/3骨折,由于某些因素的影响是全身最不易愈合的骨折之一｡基于腓骨不持重的理论,忽视小腿下1/3的应力平衡,作者曾用同侧腓骨干作为植骨材料治疗4例胫骨腓骨远侧1/3“骨不连”的年轻患者｡经15～17年随访观察,其远期疗效均不满意｡4例病人都留有不同程度的踝外翻,其中3例又发生了应力性骨折,残留一定程度的胫骨前弓畸形,结合病例探讨其发生原因｡�
1病例资料�
患者,男,15岁,左小腿骨折,X线片显示胫骨在踝上8 cm,腓骨在踝上4 cm处横折｡经闭合复位,小夹板固定10个月,骨折处仍有异常活动,局部疼痛｡X线片显示胫骨､腓骨前弓畸形约30°｡无连续骨痂形成,腓骨远折段,骨质疏松､萎缩,外踝上移1.0 cm,踝关节处翻10°｡又经2年治疗,X线片显示胫骨骨折端已硬化,骨髓腔已闭锁,骨折线增宽,前弓成角45°,腓骨近折段约有5 cm变细,断端硬化成锥状,远侧端弯曲变细呈鹰啄状,向胫骨倾斜,远､近两端向前成角达90°,外踝上移2.0 cm,踝穴外翻35°｡临床诊断为胫腓远侧陈旧性骨折､骨不连､前弓畸形,踝外翻｡�
于1979年10月行左侧胫骨切开复位植骨内固定术,手术中发现腓骨已严重萎缩畸形,外踝上移,无法进行复位及固定｡将胫骨已硬化的部分适当切除,凿通髓腔,就近取同侧腓骨干(长6 cm),插入胫骨髓腔内,用4孔钢板内固定｡常规长腿石膏外固定｡术后胫骨畸形被矫正,踝外翻仍留有20°｡�
术后3个月开始持拐练习走路｡1980年月11月胫骨已愈合｡腓骨取骨处在骨膜下虽有少许新骨形成,但因远侧残端仍向前､内成45°,不能恢复腓骨功能｡�
患者小腿远端无明显畸形,但患腿稍短,踝轻度处翻,伴轻度跛行,远行时稍肿､痛｡1981年初参加工作,劳动中曾有
左踝肿胀疼痛｡患肢逐渐缩短｡1981年7月(术后近2年)左小腿踝上畸形加重｡摄X线片发现原骨折处已愈合,但在内固定钢板最低螺钉孔处发生了新骨折(应力性骨折)已畸形愈合,向前内方向成35°,外翻也加重到35°｡1990年摄片复查发现新骨折处向前内成角及踝穴外翻均加重到45°,左侧胫骨比对侧短3.0 cm(是健侧胫骨全长的1/10),骨盆向患侧倾斜30°｡1993年再摄片复查X线片｡胫骨及踝关节畸形未见进一步加重｡�
2讨论�
2.1一般认为胫骨下1/3段骨折不易愈合是局部解剖特点和血运不佳所致,但我们发现骨折处的剪应力也是影响愈合的重要因素｡人在站立时重心位于第二骶椎前7 cmk中线稍偏右处(因人体两侧重量相差0.25 kg[1],重力线通过髌骨后缘落在双足心连线上｡因此持重的胫腓骨的持重线与重力线之间就构成了一个夹角｡在小腿下段形成一向前､内方向的分力｡分力的大小与夹角成正弦关系｡�
设:分力为A,夹角a,重心力为F｡�
则:A=F×Sina�
在行走时这分力将随夹角a的变化而变化｡当胫骨骨折时,骨折处的分力就形成一向前､内方向的剪应力｡其大小与夹角成正弦关系,与体重和骨折处的高低成正比关系｡体重越重,骨折部位越低,使骨折不稳定的剪应力也就越大,影响骨折的愈合｡延期愈合是胫腓骨骨折常见的并发症,发生率在1%～17%[2],造成骨折延期愈合的因素很多,常见的因素:胫骨骨折多在1/3处,供血不良,因过度牵引造成骨折分离0.3 cm以上[3]｡�
该病例在复位时只将胫骨复位,忽视了腓骨的治疗｡仅用小夹板固定,让病人早期下床,结果在剪应力的影响下发生了胫骨向前内方向的弓形畸形和踝外翻｡在手术矫形后由于踝外翻未能完全矫正,腓骨由于畸形萎缩不能整复,致使小腿下段应力平衡未能恢复｡在恢复走路后,终于在应力最集中处(胫骨最低处)和胫骨最薄弱处(钢板最下钉孔处)发生了应力性骨折｡�
2.2腓骨在支撑体重的问题上各家意见不一｡有的认为不参于持重[4],但也强调在儿童期腓骨下段骨折时,外踝容易上移,影响胫骨下端的均衡发育,可致踝外翻｡有人则认为参与支撑体重[5],约占小腿持重的1/6｡腓骨在小腿中段位于小腿外侧的中心｡由骨间膜将腓骨固定在胫骨上,两者构成一个整体,共同执行持重和行走动能,在腓骨的中上部有多块肌肉向下牵拉腓骨,只有股二头肌向上牵拉,主要是靠骨间膜的作用才使腓骨不向下滑｡当腓骨下段骨折时,外踝失去了腓骨干的支撑,在骨间膜的牵引下腓骨远折段将上移,并向胫骨靠拢,使踝关节失去了力的平衡而外翻｡该例早期忽视了腓骨的整复,致腓骨萎缩､外踝上移､踝穴外翻,加大了骨折处的剪应力｡2.3跟腱作为足部杠杆力的“力点”､对平衡重心和协调行走都是极其重要的因素｡在小腿远侧骨折时,跟腱的张应力也增加了骨折处的剪应力｡特别是在平卧姿势和常规石膏固定后,由于局部疼痛造成的跟腱紧张,对小腿下段骨折处的稳定也构成了一定威胁｡为了缓解张应力,在小腿下段骨折用长腿石膏外固定时,膛关节最好处于近90°的屈曲位｡�
2.4胫骨“骨不连”应及时手术植骨内固定｡植骨时最好不用同侧腓骨干做植骨材料,防止发生患侧术后应力性骨折和难以矫正的踝外翻畸形｡�
2.5胫腓骨干骨折约占全身骨折的6.6%,发病高峰为10～20岁,治疗应考虑恢复小腿的长度和负重功能,对骨折端的成角与旋转移位,应予完全纠正,避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损[6]｡�
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
