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【摘要】目的探讨桥小脑角肿瘤显微外科手术切除方法以及神经功能保护效果。方法对经枕下乙状窦后入路,并用显微神经外科技术和术中脑干听觉诱发电位监测及面神经监测治疗的68例听神经瘤患者的临床资料进行回顾性分析。术后随访时间3个月~4年。结果面神经解剖保留率为94.1%(64/68),面神经功能(HouseBrackmannⅠ、Ⅱ级)保留率为86.8%(59/68),听神经解剖保留率为88.2%(60/68),听力保留率47.0%(32/68)。结论在有效的术中神经功能监测条件下,出色的显微外科技术以及对面神经解剖关系的充分认识是面听神经解剖保留的基础。
【关键词】桥小脑角;显微外科手术;神经功能保护;面听神经
桥小脑角肿瘤一般以听神经瘤最多见(80%~95%),其次为脑膜瘤(6%~8%),皮样囊肿(6%)。听神经瘤(acousticneuroma)是中枢神经系统常见的良性肿瘤之一,发病率占颅内肿瘤的8%~10%[1]。听神经瘤主要的治疗方法是显微外科手术切除,尤其是近年来随着显微神经外科技术的日趋成熟,以及应用脑干听觉诱发电位及面神经监测进行术中监测,桥小脑角区肿瘤的手术危险及病死率已大大降低。现代手术目标是以保护神经功能,减少手术并发症为前提,尽可能地切除肿瘤。现对本院自2005年1月至2008年12月应用显微神经外科手术治疗的68例桥小脑角肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组68例患者均为单侧肿瘤;男42例,女26例,年龄12~65岁,平均年龄46.2岁。病程3个月~5年,平均34个月。肿瘤位于左侧36例,右侧32例。实性肿瘤52例,囊实性13例,囊性3例。术后病理:神经鞘瘤59例,脑膜瘤6例,胆脂瘤3例。
1.2临床表现本组患者均有不同程度的患侧听力障碍,术前听力按照新Hannover听力分级系统进行分级,其中有效听力(新Hannover1~2级)46例,有效听力丧失但保留可测听力(新Hannover3~4级)15例,听力完全丧失7例。头痛36例,有面神经损伤者(不同程度的面瘫)42例,三叉神经损伤者11例,小脑症状、共济失调者39例,走路不稳或持物不准者31例,锥体束征阳性者19例,头痛伴恶心、呕吐者29例,双眼视乳头水肿者26例。
1.3手术方法本组所有病例均采用枕下乙状窦后入路显微手术切除肿瘤;术中采用了面神经及后组颅神经功能监测和脑干听觉诱发电位监测。患者取侧俯卧位,耳后发际内直切口,暴露乳突后方颅骨,骨窗大小约5cm×5cm,上界达横窦下缘,外侧界达乙状窦后缘,下界达枕骨大孔,并暴露横窦与乙状窦移行部。剪开硬膜,打开小脑延髓池,缓慢放出脑脊液,使小脑回缩。待小脑半球充分塌陷后,轻轻牵开小脑外侧,充分暴露桥小脑角。先分离肿瘤下外侧界,用棉片保护好后组颅神经,然后沿肿瘤表面的蛛网膜层逐渐分离肿瘤上界,保护岩静脉及三叉神经。肿瘤切除方法先行囊内切除,再依次分块切除肿瘤上、下极囊壁、肿瘤内侧囊壁,要严格掌握肿瘤包膜与蛛网膜的界限,只有这样才能防止脑干的损伤以及重要动脉血管的损伤,并且比较容易辨识出面神经。从肿瘤外侧分离内听道,这一步对保留面神经极为重要。如内听道口呈喇叭状,肿瘤深入其中不多,稍加牵拉分离即可脱出,可分出面神经加以保护,然后向内翻转。如内听道肿瘤较多且较深,必须用高速电钻磨开内听道后壁,先切除后壁上的硬脑膜,然后再用电钻磨去骨质。用骨蜡封闭磨面,以免形成脑脊液漏。术中行脑干听觉诱发电位监测,观察面听神经的诱发电位和生命体征的波动情况。多数情况下面神经和听神经均位于肿瘤的前下方,与瘤壁粘连紧密。肿瘤较大(直径大于3cm)时,面听神经由于长期受瘤体压迫变扁拉长,需要仔细辨认。三叉神经常位于肿瘤的后上方,亦与肿瘤壁粘连较紧。
2结果
本组患者显微镜下全切63例,5例因肿瘤与脑干粘连紧密无法剥离,只能行次全切除,手术全切率为92.6%。耳蜗神经解剖保留41例(60.3%)。术后6个月存在有效听力32例,占术前存在有效听力患者的69.6%;有效听力丧失但保留可测听力26例;听力完全丧失10例。面神经解剖保留64例(94.1%)。本组患者中手术前已经出现面瘫者,术后面瘫加重8例,3例有不同程度的改善,其余没有明显的面瘫加重;手术前无面瘫的患者中,术后有11例出现短暂的轻面瘫,随访6~12个月均恢复。本组无一例出现脑干梗死、饮水呛咳、呼吸困难、脑脊液漏、梗阻性脑积水等并发症。
3讨论
桥小脑角肿瘤的手术入路主要有3种,即经枕下乙状窦后入路、经迷路入路和颅中窝入路。本组68例均采用经枕下乙状窦后入路。该方法具有入路简单快捷,视野清晰开阔,便于术中止血和辨认解剖标志等特点,从而避免面神经过度牵拉。对于内听道内的肿瘤可通过磨除内听道后壁予以切除,并有利于面听神经的解剖和功能保存,适于各种大小桥小脑角肿瘤的切除。面神经解剖保留是获得理想面神经功能的基础,因此术中辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要。首先可据正常解剖结构辨认面神经根(脑干端)。以下6点解剖学标志有助于鉴别面神经起始部:①面神经位于桥延沟外侧,位于听神经前方2~3mm;②桥延沟外侧端正对第四脑室外侧孔;③四脑室脉络丛常从外侧孔伸出至舌咽神经和迷走神经表面,脉络丛及迷走神经和舌咽神经上方即面听神经;④小脑绒球自四脑室外侧孔突向桥小脑角,正位于面听神经起始部后方;⑤面神经位于舌咽神经上方4mm,前方2mm;⑥肿瘤向脑干方向生长时,在第四脑室侧孔处可见到表面呈菜花样的脉络丛,其上面有绒球小结,前方即是面、听神经发出点[4]。切除肿瘤下极内侧囊壁时,注意寻找从四室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛,面神经根部即位于脉络丛的下外侧,用面神经监护仪刺激面神经根,证实为面神经,将肿瘤囊壁向外侧翻转分离,尽管面神经起始段位置固定且从不与肿瘤囊壁粘连。但在近内耳门处面神经可被压扁、拉长并被挤向不同方向,有时与肿瘤囊壁极难区别。所以,听神经瘤术中面神经最易受损的部位是自肿瘤内侧即将入内耳门处,该处面神经大多位于肿瘤腹正中或内上极。粘连部位位于肿瘤内上极有时甚至可以与三叉神经接触,另一种情况是面神经沿脑干方向下行,再粘连于肿瘤内下极。面神经未定位前,间断刺激肿瘤内壁可勾画出面神经的走行方向。最后才切除内听道内肿瘤,以防止分离内耳门处与肿瘤粘连的硬膜后,肿瘤的重力作用而牵拉面神经。如果肿瘤在内听道处不易分离不要勉强,先切开内听道后壁硬膜,然后用微型钻磨开内听道,显露前方的面神经和前下方的耳蜗神经。磨开内听道后壁,纵形切开内听道内硬膜,即可直视下切除内听道内肿瘤。面神经内听道段几乎不与肿瘤粘连。在良好的面神经监测和显微手术条件下,应首先识别出脑干端、内听道端不与肿瘤粘连的面神经段,再沿面神经走行方向从远、近两端向面神经与瘤壁粘连处分离,逐渐翻转肿瘤壁,最后锐性分离与肿瘤壁粘连的面神经,逐渐分块切除肿瘤壁。
总之,手术时要始终有保护面神经的概念,在有效的术中神经功能监测条件下,出色的显微外科技术以及对面神经解剖关系的充分认识是面听神经解剖保留的基础。
