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【摘要】 目的 探讨胫骨Pilon骨折治疗措施。方法 回顾本科收治的46例胫骨Pilon骨折患者的临床资料并进行总结分析。结果 优26例,良14例,可5例,差1例。总优良率86.9%。结论 胫骨Pilon骨折虽是难治骨折,但通过充分的术前准备,选用合适的手术方法、细致的术中操作、完善的功能训练会达到良好的治疗效果。影响胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素有骨折类型、治疗方式、胫骨关节面的复位情况和手术时机的选择、腓骨骨折的复位和固定因素。有限内固定结合外固定支架能较好地恢复踝关节功能,显著减少伤口并发症及骨不连、延迟愈合等,因此作者认为该手术方式可作为治疗�Pilon骨折的首选方法。
【关键词】 Pylon骨折;手术;预后
作者单位:461000河南省许昌市中心医院骨二科
Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端1/3骨折,又称为胫骨穹隆部骨折,约占所有下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%~10%[1],是由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致。临床上处理起来仍比较棘手,并发症多,病残率高[2]。本科自2003年1月至2007年1月收治的46例胫骨Pilon骨折,笔者现进行汇总分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共46例,男性30例,女性16例,年龄16~59岁,平均39岁,其中左侧20例,右侧26例。致伤原因:高空坠落23例,交通事故15例,煤矿塌方8例。闭合性损伤28例,开放性损伤18例。按照Ruedi-Allgower分型标准[3],Ⅰ型:胫骨远端关节面的劈裂骨折,无关节面的移位;Ⅱ型:胫骨远端关节面有明显的骨折移位,但骨折粉碎不严重;Ⅲ型:胫骨远端严重的粉碎骨折,关节面严重破坏。Ⅰ型9例,Ⅱ型25例,Ⅲ型12例。自受伤至手术时间为2 h~9 d,平均4.5 d。
1.2 手术方法 18例开放性骨折均严格按照清创原则及步骤给予双氧水、盐水及碘伏反复加压冲洗清创,手术开始后给予彻底剪创。其中6例行清创复位有限内固定结合超关节外固定支架固定。28例闭合性骨折的患者,伤后至接受手术治疗的时间为1 ~20 d;部分肿胀严重的先以石膏固定或行跟骨牵引,抬高患肢并使用甘露醇等药物促进肿胀消退,予手术。术前常规摄患肢踝关节正侧位X线片,并根据需要行CT的三维重建或摄对侧踝关节正侧位X线片,了解骨折块大小及移位情况,制定手术方案。Ruedi-AllgowerⅠ型9例,骨折无移位,均采用右膏外固定6~8周,负重时间依骨折愈合程度而定。Ruedi-AllgowerⅡ型25例,开放性骨折3例均急诊手术,闭合性12例根据肿胀及皮肤软组织情况,分别于伤后2 h~14 d手术。手术按照AO推荐的基本步骤进行[4]:恢复腓骨长度:腓骨远端切开复位后用克氏针或钢板固定;重建胫骨关节面:作前内侧或前方切口,充分暴露胫骨关节面,直视下推压撬拨压缩的松质骨部分,以距骨的关节面作为重建胫骨关节面的模板,将胫骨远端关节面较好地复位,用克氏针临时固定,C臂X线机透视检查关节面后方是否平整;植骨:对压缩的关节面复位后留下的空腔用自体松质骨植骨,以防复位的关节面回缩及骨不连;于前内侧放置解剖型钢板,远端通过钢板用3~4枚松质骨螺丝钉固定,此型骨折均未采用外固定。Ruedi-AllgowerⅢ型12例,同样开放性骨折急诊手术,闭合性骨折根据肿胀与软组织损伤情况急诊与延迟手术。首先重建腓骨,然后经皮或切开胫骨关节面,复位关节面骨折块,能固定的用克针或松质骨螺钉固定,无法内固定的保持复位后位置,后用外固定架固定,根据骨折的严重程度与外固定架的类型,4例跨踝关节,7例固定胫骨干与干骺端,8例植骨。2例皮肤作减张缝合,1例开放伤口,二期行转移皮瓣移植术。术后根据X线片8~16周去外固定支架。所有的患者都术后给予甘露醇或七叶皂苷钠消肿和合理的功能锻炼。
2 结果
术后随访12~48个月,平均28个月。按照Mazur评分系统[5]评估疗效,46例患者,优26例,其中Ⅰ型8例,Ⅱ型10例,Ⅲ型8例;良16例,其中Ⅰ型4例,Ⅱ型9例,Ⅲ型3例;中2例,其中Ⅱ型1例,Ⅲ型1例;差2例,其中Ⅱ型1例,Ⅲ型1例;优良率达87.5%。本组中有1例发生伤口感染,为Ⅱ型开放性骨折,换药12周后痊愈,无深部感染;1例胫前软组织坏死,为Ⅲ型开放性骨折,骨质裸露,行旋转皮瓣转移术后痊愈;1例外固定器针眼感染,取出外固定后经换药愈合;2例迟延愈合。
3 讨论
Pilon骨折在1969年由Ruedi和Allgower[6]首先提出,并根据关节面粉碎程度及移位将其分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Pilon骨折常常为高能量、高暴力的损伤所致,不仅骨质发生明显的破坏,血供受损,周围的软组织也发生严重损伤,再加上此处软组织比较薄弱,本身血供就差,所以并发症发生率很高。要防止并发症的发生,一定要掌握好手术时机,一般应在伤后7~10 d软组织愈合与肿胀开始消退时行手术治疗。通过临床观察,笔者发现完全依靠使用外固定器治疗Pilon骨折,无论远端钉固定于骨折远端还是固定在距跟骨上,对踝关节早期活动都不利,出现踝关节部分活动受限的概率明显增高,本院提出使用外固定器的适应证主要是创区软组织损伤过重,估计术后有可能出现钢板或骨质外露的患者,如果使用了外固定器,即使术后出现了骨质外露,创区处理起来也变得相对简单。
综上所述,腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要,腓骨固定后与胫骨形成的框架结构增强了胫骨和踝关节的稳定性。
参 考 文 献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2003.
[2] Mandracchia VJ,Evans RD,Nelson SC,et al.Pilon fractures ofthe distal tibia.Clin Pediatr Med Surg,1999,16(4):743-767.
[3] Ruedi TP, Allgower M. Fractures of the ower end of hetibia into the ankle. Joint njury,1973,5:13.
[4] 荣国威,翟桂华,刘沂泽,等(译).骨科内固定.北京:人民卫生出版社,2000:409.
[5]Mazur JM,Schwartz E, Simon SR Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis. J Bone Jointsurg (Am), 1979,61:964-75.
[6] Ruedi TP, AllgowerM.Frature of the lower and of the tibia intoankle joint. Injury, 1969,1:92-99.
