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[摘要] 目的： 分析老年人有胆道结石手术史再发结石致重症胆管炎（ACST）的术前处理、手术时机及手术方式，以提高治愈率和降低死亡率。方法：回顾分析本院收治67例有胆道手术史的老年重症胆管炎患者资料。结果：本组67例，治愈出院56例，死亡11例，占16%。结论：术前经皮肝穿胆道引流术（PTCD）减压并充分抗休克后，再手术解除梗阻是提高治愈率降低死亡率的重要方法。
[关键词] 经皮肝穿胆道引流术；胆道手术史；老年重症胆管炎；术前准备；手术时机；手术方式
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-177-02
The experience of diagnosis with biliary surgeries older intensive cholangitis in 67 cases
WEI Dekang, QIN Qiang, LING Weiming
The Surgical Department of People′s Hospital in Hechi City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Hechi 547000, China
[Abstract] Objective: To analyze the preoperative treatment, the operation time and operation method of acute cholangitis of severe type (ACST) in old patients with biliary calculi surgeries, in order to increase the cure rate and reduce mortality. Methods: Clinical data of sixty-seven cases of severe cholangitis patients with biliary surgeries in our hospital were analyzed. Results: In the 67 cases, 56 cases were cured and discharged, 11 cases were dead, accounting for 16%. Conclusion: Preoperative percutaneous liver biopsy biliary drainage technique (PTCD) reduced pressure and fully resistance to shock and then remove obstruction is an important method to improve recovery rate and reduce mortality rate.
[Key words] Percutaneous transhepatic baliary drainage; Biliary surgeries; Older intensive cholangitis; Preoperative preparation; Operation time; Operation method
本院于2005年8月～2011年8月收治67例有胆道结石手术史再发结石致重症胆管炎的老年患者，先行PTCP后手术，死亡率有所降低，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例患者，均有胆道结石手术史，男30例，女37例。年龄56～81岁，平均68岁，经B超、CT证实有肝内外胆管结石并扩张。所有病例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，巩膜黄染。体温＞39℃ 43例，体温＜36℃ 7例，腹膜炎体征46例，中毒性休克48例，精神异常10例。血常规检查WBC＞20×109/L 37例，合并内科疾病56例，其中，高血压病20例，糖尿病15例，肝、肾功能不全27例，水电解质的碱平衡紊乱49例。
1.2 治疗方法
本组67例患者均入院即行B超、CT检查明确诊断后，立即禁食、吸氧、补液、抗炎、纠正电解质及酸碱紊乱、药物抗休克治疗同时急诊经皮肝穿引流。在大型C臂机X线透视结合超声引导下穿刺，穿刺成功后，先留取胆汁培养，然后尽量将胆管内淤积胆汁抽空，并用抗生素冲洗胆道，最后在导丝引导下将留有多个侧孔的引流管头端置到十二指肠，另一端体外接引流袋。休克明显改善，电解质紊乱和酸碱失衡纠正后，把握最佳手术时机，行胆总管探查。若引流不畅，或经3～5 h休克无改善即行急诊胆总管探查。
2 结果
本组67例均行PTCD置管，穿刺成功率为100%，置管后37例中毒休克患者引流后1～5 h休克明显改善，体温自引流后6 h下降。于入院后12~48 h手术，行胆总管探查取石，手术时间120～200 min平均150 min，术中出血量300～600 ml，平均420 ml，均能取出胆总管结石，并用胆道镜取出大部分肝内胆管结石。术后住院16～20 d。37例均治愈出院。其中16例引流不畅和14例经皮肝穿胆道引流术（PTCD）引流3～5 h休克无明显改善即行急诊胆总管探查，术中取出胆总管结石和少部分肝内易取结石。手术时间100～150 min，平均130 min，术中出血量400～700 ml，平均500 ml。11例分别于术后1～8 d死于感染性休克、电解质紊乱、酸碱失衡并致肝、肾、心脏等多器官功能衰竭，死亡率为16%（11/67）。19例于术后16～20 d带“T”型引流管出院，1个月后再回院行胆道镜经“T”型管取石。
3 讨论
胆道结石是引起重症胆管炎（ACST）最常见原因，急性重症胆管炎是外科危重病症，其病死率高达33.3%。尤其是高龄患者发病急，病程发展快，并发症多，常因病情急骤发展而猝死。致死亡率明显高于其他年龄组患者。因此提高其治疗效果，降低死亡率甚为重要[1]。有效治疗急性重症胆管炎的关键是创造手术条件，及早手术。其中，围术期处理是手术实施成功的关键[2]。早期胆管减压是降低本病病死率的关键，总体原则是以最简单有效的方法尽快解除胆管梗阻问题。
但并不是所有ACST患者都适应急诊手术，不主张一经确诊便急诊手术，部分患者行抗炎、抗休克及糖皮质激素治疗后48 h内一般情况能够得到改善，度过急性期，争取择期手术[3]。有胆道手术史，术中耗时较长，肝门炎症水肿粘连严重，肝门部解剖困难，有胆道结石复发者多合并有肝内胆道结石，需处理肝内结石，导致手术时间长，病死率高[4]。传统治疗为患者入院后尽快确诊，给予抗炎、抗休克及糖皮质激素治疗后，待休克改善再急诊手术。而以胆道梗阻和感染为病理基础的ACST，单用药物抗休克无引流却难以凑效，在休克状态下，加上老年人耐受力差，手术时间长，死亡率会更高，而PTCD属于微创治疗，经几分钟即可完成穿刺手术，作为介入治疗范畴的PTCD，手术成功率高，且创伤小，具有一定的优势[5]。本组67例，入院后尽快行B超和CT确诊，确诊后立即给予抗休克、抗炎，纠正电解质紊乱的同时，送介入室行PTCD。PTCD可以在最短时间内以轻微的创伤减轻胆道内压力，减少细菌和毒素继续进入血液循环，从而改善休克，避免病情在等待手术过程中继续恶化。为进一步急诊手术创造条件。本组48例伴有休克患者，经PTCD引流、抗炎、纠正电解质紊乱后有37例休克明显于PTCD后得到改善。
非手术治疗对一般急性胆管炎是有效的，对ACST也能在一定程度上缓解病情，但对持续的机械性梗阻的患者往往难以凑效，它不能清除由梗阻引起的一系列病理生理变化，无限制的保守，必须出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症[6]。虽然行PTCD，但PTCD管径小，引流不够充分，感染中毒及肝、肾功能的损害不能得到尽快改善。笔者认为，经积极改善休克后，应把握手术时机，及时行手术治疗。若术前抗休克不充分，匆忙手术，会直接增加多器官功能障碍综合征（MODS）的发病率，也是ACST死亡的主要原因之一。但过分强调术前抗休克治疗，只会误手术时机，亦增加MOF的发病率。所以在入院患者若4 h内经抗休克好转，8 h内手术是最佳手术时机[7]。本组16例引流不畅和14例PTCD引流3～5 h休克无明显改善，于入院后4～6 h手术，术后死亡11例；本组37例PTCD引流好，休克改善后，于入院后12～48 h手术，全治愈出院。笔者认为PTCD引流，若有休克好转，ACST的最佳手术时机可以延长至入院后48 h以内。
手术方式以简单有效为原则，有胆道手术史患者，解剖肝门时间长，不能为了尽快解剖肝门而损伤邻近器官，若损伤后再修复会使手术时间更长，一般行胆总管切开取石，T管引流，尽可能取净胆总管和肝内胆管结石，避免再次手术，或经胆道镜套取肝内胆管结石，若取石困难，置T管待病情稳定后1～2个月后再取石。
总之，先行PTCD小创伤简单引流，可使术前充分抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡；可使有胆道手术史的老年急性重症胆管炎患者能耐受时间长的肝门解剖和胆道镜套取肝内胆管结石，是提高治愈率降低死亡率的重要方法。
[参考文献]
[1] 周金荣,袁远程,刘宇斌,等.高龄急性重症胆管炎96例外科治疗体会[J].中外医疗,2011,6(1):9.
[2] 高明,项和平,耿小平,等.急性重症胆管炎的诊断与治疗[J].中国现代普通外科进展,2011,14(4):276.
[3] 宋玉伦.急性重症胆管炎救治的几个问题[J].中外医疗,2011,11(1):141.
[4] 黄宏能.重症胆管炎围手术期死亡危险因素分析[J].广西医学,2007,29(5):663.
[5] 金一琦,沈利明,陈磊,等.经皮肝穿胆道引流术治疗急性重症胆管炎14例疗效观察[J].苏州大学学报,2008,28(5):836.
[6] 超宇,陈明财.急性重症胆管炎手术方式及手术时机探讨[J].中国实用医药,2010,5(2):136.
[7] 付建柱,张立军,于则利,等.急性重症胆管炎手术时机与预后的关系[J].首都医科大学学板,2007,28(1):15.
（收稿日期：2011-10-19）
