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[摘要] 目的：分析输尿管镜下碎石术失败的常见原因及处理。方法：对27例应用输尿管镜下气压弹道碎石或钬激光碎石术治疗输尿管结石失败的病例进行分析。结果：输尿管管腔炎性息肉形成和狭窄，无法窥见结石7例，输尿管严重迂曲，进镜困难4例，输尿管损伤出血，视野不清5例，均改开放手术切开取石治愈。结石上移进入肾盂肾盏11例，其中，3例行经皮肾镜取石（PCNL）治疗治愈，8例留置双J管后经体外冲击波碎石（ESWL）治愈。结论：熟练的技术操作及严格掌握手术适应证是减少输尿管镜技术失败的关键，配合其他腔内碎石技术，可提高取石成功率。
[关键词] 输尿管结石；输尿管镜；碎石术；分析
[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-185-02
Cause analysis and handling of ureteroscopic lithotripsy failure
WEI Qianghua
Department of Urology, Guidong People"s Hospital, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Wuzhou 543001, China
[Abstract] Objective: To analyze the causes and handling of ureteroscopic lithotripsy failure. Methods: Twenty-seven cases of failed ureteroscopic pneumatic lithotripsy or holmium laser lithotripsy for ureteral stones were analyzed. Results: Ureteral lumen inflammatory polyps formation and stenosis without glimpse of the stone occurred in 7 cases and difficulty of entry of ureteroscope caused by severe tortuous ureter was observed in 4 cases. Poor visibility caused by ureteral injury bleeding occurred in 5 cases, all of which were cured after changing to open surgery. Stones moved into the renal pelvis in 11 cases, of which 3 cases were cured by PCNL and 8 cases were cured by ESWL after placing double-J tube. Conclusion: Skilled operations and strict control of surgical indications is the key to reduce failure of ureteroscopy. The concurrent employment of other lithotripsy techniques can improve the success rate of stone removal.
[Key words] Ureteral calculi; Ureteroscopy; Lithotripsy; Analysis
目前输尿管镜碎石术普遍开展，操作技术不断提高，其有效性和安全性得到公认，但仍有不少失败情况。本院于2004 年6 月～2011年6 月应用输尿管镜气压弹道碎石术或钬激光碎石术治疗输尿管结石293例，就其中27例失败的原因及处理分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组输尿管结石患者293例，上段结石41例，中段结石117例，下段结石135例。其中，失败27例（9.2%），男19例，女8例；年龄最大76岁，最小23岁，平均45岁。输尿管上段结石14例，中段8例，下段5例。右侧16例，左侧11例。结石最大1.9 cm×1.3 cm，最小0.7 cm×0.6 cm。以反复肾绞痛，肉眼血尿或肾积水入院。术前均行B超、泌尿系平片、静脉肾盂造影或CT等明确诊断。
1.2 手术方法
在连续硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，应用F8/9.8 wolf 硬性输尿管镜，在电视系统监视下将硬性输尿管镜经尿道插入膀胱，用灌注泵水压扩开患侧输尿管口，F4输尿管导管作引导，直入法进镜到达结石部位，发现结石后从工作通道置入气压弹道碎石杆或钬光光纤自工作通道直抵结石，点击碎石至碎石块0.3 cm以下，辅助使用输尿管取石钳或套石篮将结石碎片取出。常规放置双J管，膀胱放置气囊导尿管。如碎石失败，改变体位转为开放手术或进行经皮肾镜取石（PCNL）以及体外冲击波碎石（ESWL）治疗。
2 结果
27例输尿管镜碎石术失败原因分别为：输尿管管腔炎性息肉形成和狭窄，无法窥见结石7例，其中，中段结石3例，下段结石4例。输尿管严重迂曲，进镜困难4例，中下段结石各2例。输尿管损伤出血，视野不清5例，均改开放手术切除扭曲狭窄段，同时取出结石。结石上移进入肾盂肾盏11例，上段结石7例，中段结石4例，其中3例行PCNL治疗治愈，8例留置双J管后经ESWL治愈。
3 讨论
输尿管结石由于开放手术创伤较大、术后恢复慢、复发结石较难处理等缺点，因此腔镜技术逐渐替代了传统的开放手术，目前95%～98%的输尿管结石患者不必接受开放手术治疗[1]。但仍有少部分病例，尤其是部分输尿管上段结石患者不能成功碎石，并且出现严重并发症，被迫开放手术处理。分析本组病例，手术成功率与病例选择，包括结石大小、位置、停留时间、既往ESWL次数、合并症，器械选择以及术者经验等密切相关。
首先可因输尿管管腔炎性息肉形成和狭窄，而致输尿管镜难以窥见结石，碎石失败。炎性息肉包绕结石影响视野以及术后排石。可采用钳夹息肉再取石，或采用输尿管导管进行扩张官腔，先松动结石，将结石推离嵌顿处，在息肉上方扩大的官腔内先碎石，然后再钳夹息肉。或有钬激光时，可先用1.0～1.5 J／8～15 Hz能量及频率的激光沿息肉基底部汽化切除息肉，暴露出结石后再行碎石。如无钬激光，或狭窄明显，可开放手术取石，既可处理狭窄，也减少术后结石复发的诱因。
其次输尿管严重扭曲狭窄而致输尿管镜难以通过。遇到输尿管扭曲时，要弄清楚扭曲的原因、部位、成角的大小。如为肾积水引起者，可试用输尿管导管进行扩张，并在输尿管镜直视下先通过超滑软头导丝，在一定灌注压力下沿导丝以旋转套入法进镜；必要时可经皮细针肾脏穿刺，放出积水，再推镜[2]。如扭曲为输尿管收缩引起者，待收缩蠕动波过后再推镜，或使用韧性较好的导丝。同时助手配合托起肾区或垫高腰部，按压腹部，经臀高位，以达到拉直输尿管的目的，以利于导丝或输尿管导管调整不同角度，缓慢进镜。术中尽量一次性击碎结石，切勿反复进镜。同时术者应更加耐心谨慎操作，以避免严重并发症发生。本组有4例输尿管扭曲成角严重，黏膜损伤，中转开放手术。因此笔者认为术前须明确告知患者手术难度，做好开放手术的准备。
术中结石部分或全部上移至肾盂、肾盏内，导致取石困难，是本组输尿管镜气压弹道碎石（URSL）治疗失败的最常见的原因。占总病例数的3.8%（11/293），而输尿管上段结石更易上移，占17.1%（7/41）。当进镜和碎石时冲水压力尽量小，以保持视野清晰即可。碎石时探针或钬激光光纤不宜直接对准结石的下方，而是对准结石侧面；将输尿管镜侧摆，把结石抵于输尿管壁再碎石，并以手动单发碎石较好。在窥见结石之前不应盲目用力插入导丝或输尿管导管，因输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石上推移位。同时，碎石前静脉给予呋塞米，利用其利尿作用增大尿量，增加顺行灌流扩张、冲洗作用，起到良好效果[3]。以及利用体位头高臀低和套石篮固定结石后碎石，也可减少结石上移。另外本组研究也发现，相比气压弹道而言，钬激光碎石器能量集中，碎石时结石移位的幅度较少。如结石上移后，输尿管镜难以窥见结石时，可放置双J管然后再行ESWL或行PCNL治疗可达到良好疗效。
在碎石过程中，因输尿管损伤出血，视野不清，甚至穿孔，也是导致URSL治疗失败的原因。这与术者操作经验有关，尤其是视野不清，盲目进镜，反复进出镜取石，暴力或操作失误等原因。也与结石较大碎石时间过长，输尿管壁水肿；以及输尿管梗阻突然解除后，肾盂内压力骤降，有可能造成肾小球滤过膜的损伤而引起出血[4]有关。虽然气压弹道碎石过程中所致的黏膜损伤极轻微并呈一过性，但是对于合并息肉的结石，反复的气压弹道碎石可使结石嵌入局部输尿管黏膜而影响结石的排出，并可能造成局部输尿管壁穿孔。因此避免对固定在局部输尿管黏膜上的同一结石反复进行气压弹道碎石。而钬激光由于具有切割作用，若操作不当，导致输尿管穿孔的危险性更高。如结石较大、合并明显狭窄、穿孔较大者，可该开放手术治疗。因此在URSL过程中，应保持电视和术野清晰度；避免反复取石；尽量不用高压水灌注；同时缩短手术时间。另外熟练和轻柔的操作技巧可避免或减轻机械损伤。
总之，输尿管镜碎石虽有较多原因可能增加手术难度，导致碎石失败。但是熟练的操作技术，耐心谨慎操作，选择合适病例，优质器械以及灵活地应用各种其他腔内碎石技术，可提高取石成功率。
[参考文献]
[1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:175-176.
[2] 廖国强,吴强,袁涛,等.输尿管镜下碎石术失败的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(7):501-502.
[3] 贾洪涛,张少峰,刘绪�,等.输尿管镜气压弹道碎石术麻醉、灌注及排石技巧的探讨(附690例报告)[J].中国医师进修杂志,2008,31(8):22-24.
[4] 舒向晖,龚百生,邹建华,等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J]. 现代泌尿外科杂志,2009,14(1):47-49.
（收稿日期：2011-09-09）
