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摘 要：目的：比较单纯采用痔上黏膜环切术(pph)和pph手术配合外痔切剥治疗环状混合痔术后的临床疗效。方法：将60例环状混合痔患者随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组采用pph术配合外痔切剥治疗；对照组采用pph术治疗。结果：治疗组术后并发症少、单次手术成功率高、病程短、患者满意度高。对照组患者术后肛门坠胀、异物感的强度及时间明显高于上组，12例患者重新施行外痔切剥，治疗时间延长，满意度低于上组。结论：单纯pph手术适用于3、4期内痔及以内痔脱垂为主合并外痔曲张的环状混合痔，对内痔合并明显结缔组织外痔的环状混合痔不适用，pph手术后必须同时行外痔切剥。
关键词：环状混合痔；痔上黏膜环切术(pph)；疗效
中图分类号：R657．1+8 文献标识码：B
文章编号：1007―2349(2007)02―0016－02
自2005年来笔者采用痔上黏膜环切术(pph)配合外痔切剥治疗环状混合痔30例，取得满意疗效，现介绍如下。
1资料与方法
1．1一般资料 按随机数字表法随机抽取2005年以来我科环状混合痔患者60例，随机分为治疗组、对照组各30例。对照组男18例，女12例；年龄(40±13)岁；病程(10．20±5．64)a；外痔静脉曲张性环状混合痔3例，结缔组织外痔的环状混合痔27例。治疗组男15例，女15例；年龄(42±11)岁；病程(10．11±7．25)a，外痔静脉曲张性环状混合痔2例，结缔组织外痔的环状混合痔28例。所有患者均有便后肛内块状物环状脱出、排便不尽、肛门坠胀、瘙痒不适、间歇便血、疼痛等症状。2组病例资料相比较，差异无显著性(P>0．05)，具有可比性。
1．2观察指标 2组术前均常规检查血常规、凝血4项、肝肾功能、心电图、B超、X线胸正位片，手术前晚及术日晨均清洁灌肠，骶麻下常规消毒施术。
1．3器械 采用美国强生公司生产的HCS圆形吻合器(33mm)及其附件。
1．4治疗方法
1．4．1 pph手术方法 骶麻下取侧卧位，会阴部常规消毒，女性病人同时作阴道消毒，铺巾。扩肛能容纳4指1～2min，在痔块脱垂较少且肛膜外翻较轻微的3个点用3把无创伤钳固定撑开，放入肛管扩张器(CAD33)，可以在会阴部3点和9点的位置，用两条缝线或无创伤钳将CAD33固定在会阴部，取出内芯。通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入，PSA33能遮盖直肠壁上270°范围内有脱垂粘膜痔块，从肛镜腔内可见到90°的脱垂粘膜痔块。缝针的距离在距齿线上3～4cm，通过旋转PSA33，可以完成对整个肛管四周的荷包缝合。如果遇到不对称痔脱垂，可以通过两个“半荷包”来完成。“荷包”距齿状线的距离视具体需要而定。注意女性病人在作直肠粘膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止将阴道后壁粘膜缝入。退出PSA33，将张开到最大限度的33mm吻合器(HCS33)头端伸入到荷包上端，然后将缝线打结，用STl00带线器通过HCS33的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33到保险位置，关闭HCS33状态30s左右(可加强止血作用)。将HCS33逆时针方向旋转到底，取出HCS33。术后通过肛镜可检查吻合口有无出血，有活动性出血者可以8字缝扎止血。
1．4．2外痔切剥方法 经pph术后所有外痔均有不同程度梭行提向肛管的趋势，并且外痔痔核体积较前缩小，静脉曲张的外痔及较小的结缔组织外痔甚至可以完全缩进肛管。用中、小弯钳的头端放射状完整夹持肛管齿线下梭形隆起的部分，紧钳2齿，去钳后沿齿纹剪除纹线及纹线以上组织，修整两侧切口，剥除多余纤维结缔组织及血管团块，适当向外延长切[1]，使之形成一条线状，对位不好的切口可以修整成核桃状，伤口不缝合。
1．4．3术后处理 术后禁食1天，常规补液，预防性应用抗生素，肛门坐浴2次／日，换药1次／日。
2疗效标准与治疗结果
2．1 临床疗效标准 参照2002年中华医学会外科学组制定的标准。
2．2肛门功能评价标准 参照芬兰学者Hiltunend的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤。
2．3并发症 肛门疼痛Ⅰ度：肛门疼痛轻微，不必处理。Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解。Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶等药物方能止痛。肛门水肿：明显水肿，术后5天仍不能消退。
2．4治疗结果 2组病人术后均未出现Ⅱ度以上疼痛，口服止痛药及便后坐浴均能缓解疼痛。2组病例中静脉曲张性环状混合痔患者均为一次性手术，未行外痔切除。pph术配合外痔切剥组20例均行一次手术，住院时间平均10天，肛门坠胀感患者11例，平均出现时间9天，均自行减退至消除；肛门异物感患者2例，住院期间自行消失；对照组中有8例患者行二次手术，住院时间平均15天，肛门坠胀、瘙痒、异物感在住院期间成其为主要症状，均不能自行消失，二次手术后平均约13天消失，二次手术切除组织均无黏膜，多为肥大、肿胀、折叠隆起的肛管皮肤和暂时被拉进肛管的肛门皮赘。2组患者术后肛门功能均正常。结果见表1、表2。
3讨论
环状混合痔一直是肛肠外科手术的难点，传统的外剥内扎术虽然采用了多种改良方法，但对脱垂直肠黏膜及内痔结扎的程度、范围，极其所产生的临床效果，副作用仍缺乏科学的量化标准。具有病程长，术后肛门疼痛剧烈、易水肿、肛管易狭窄、感觉功能易障碍等诸多缺陷。而现代医学认为痔核产生脱垂引起临床症状的原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[1]。肛垫为一高度特化的血管性衬垫[2]，它含有与直肠不同的黏膜上皮血管以及纤维组织，而肛垫上皮内感觉末梢神经极为丰富，这些神经是肛门反应中的重要感受装置，并对直肠内容物的性状具有精细的辨别能力。
临床上因环状混合痔就医的患者很多，而pph手术极大解决了以往传统手术因齿线上下过多结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题，同时没有损伤齿线以下脊神经，故疼痛轻微。而要消除外痔所产生的症状，配合外痔切剥术就成为完善pph手术的一种可行之法。通过治疗，还发现经pph手术后切除外痔所产生的疼痛比传统手术后的疼痛要轻，时间也短，所有手术病人未使用过哌替啶来缓解疼痛；以往在行内痔注射时仍能发现部分患者有明显疼痛感，说明部分脊神经可能穿越到了齿线以上或齿线以上仍存在支配痛觉的神经，所以传统手术在结扎齿线以上组织时部分患者仍有可能产生类似内痔注射时一样的疼痛，而结扎组织造成的疼痛远比切除组织后的疼痛要重，时间要长，这也说明了为什么pph手术后行外痔切除的疼痛程度都能控制在Ⅱ度以内。病人在疼痛能够耐受，环脱症状得以解决，排便顺畅以后，关注的重点会转移到外痔，即肛门外观形态及外痔所产生的症状上，此时外痔的切除不仅消除了症状，而且肛门外观良好，病人满意度高。在治疗过程中，pph组患者有12例术后重新进行了外痔切剥以缓解外痔症状，延长了治疗时间，降低了满意度，同时对肛门外观形态的要求以及肛门外观不够美观对患者所造成的心理影响也是重新手术的因素之一，这可能与pph手术费用相对较高，患者心理期望值也较高等因素有关。2组患者中均有不同程度术后并发症，但治疗组患者都能自行缓解，而单纯pph组中除静脉曲张性混合痔患者外均需经外痔二次切剥后方能缓解，消除症状。静脉曲张性混合痔患者在肛垫未发生下移时外痔无明显症状因此肛垫复位后不必再行外痔处理。术后均未见内痔部分脱垂，脱垂物为肛管皮肤组织及被暂时拉进肛管的外痔皮赘。所以认为单纯pph手术适用于3、4期内痔及以内痔脱垂为主合并外痔曲张的环状混合痔，对内痔合并明显结缔组织外痔的环状混合痔不适用，pph手术后必须同时行外痔切剥。
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