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[摘要]目的：探讨微创小骨窗显微镜下手术治疗高血压脑出血的方法及其意义。方法：采用全麻下小骨窗在显微镜下清除血肿治疗高血压脑出血24例，其中血肿位于壳核18例，丘脑6例，出血破入脑室12例。结果24例中20例凝血块直视下吸除。12例合并脑室出血行双侧脑室前角钻孔外引流，置管引流4～12 d，脑室血肿减少后行腰大池引流术。结果：死亡2例，重残3例，中残5例，良好14例。结论：早期或超早期微创小骨窗显微镜下手术治疗高血压脑出血手术效果好，术后生存质量高。
[关键词]小骨窗；高血压；脑出血；显微镜
[中图分类号]R651.1+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-187-02
高血压脑出血是指非外伤性脑实质内出血，绝大多数是由高血压伴发脑小动脉病变在血压骤然升高的时候发生，也称高血压性脑出血。出血特点多为单发，血肿呈块状。临床上以发病急、致残率和死亡率高及恢复慢为特征。致残和死亡的原因主要为急性血肿的颅内占位，及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化所致。因此及早以最小的损伤、清除血肿是挽救患者生命和降低致残率的关键Ⅲ。非手术治疗高血压脑出血死亡率在40％～70％。近lO余年来，随着微创手术治疗的发展普及，疗效不断提高，死亡率明显降低至3％～33％。微创小骨窗显微镜下手术治疗高血压脑出血，具有实用、定位准确、创伤小，生存质量高等特点，正在国内广泛开展。辽宁省宽甸县中心医院2008年3月-2009年2月，采用微创小骨窗手术治疗高血压脑出血24例，收到较好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例中男性．15例，女性9例，年龄46-79岁，平均60岁。发病前均有高血压、动脉硬化病史；血肿位于壳核18例，丘脑6例，出血破入脑室12例。
1.2 发病状况
主要有：①意识状况(按Glasgow计分法)，3-5分9例，6～8分6例，9～12分9例。②出血量均达到40 m1以上。③均有不同程度的偏瘫。
1.3 手术方法
患者均采取全麻，据CT图像确立血肿部位，选择最厚层面为人颅部位，头皮作5-6 cm直切口，避开功能区及外侧裂大血管区，颅骨电钻钻孔，以铣刀形成一直径3 cm骨窗，进入颅内。先在硬膜上切－2mm小口，电凝软脑膜血管后用脑穿针直刺血肿中央抽吸。见有暗红色陈旧不凝血及碎血凝块，此时脑组织下陷后再“+”字剪开硬脑膜并悬吊硬膜，显微镜下切开皮质2 cm，边吸引边分离至血肿部位，吸除陈旧不凝血及半胶凝出血，剩余附着血肿壁的血块尽量不清除．清除血肿总量的80％左右，彻底止血。术毕，骨瓣复位，逐层缝合。患者术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显。必要时扩大骨窗减压。12例出血破入脑室的患者，均于开颅前行双侧脑室前角钻孔外引流术。
2 结果
死亡2例，重残3例，中残5，良好14例。3讨论
微创小骨窗手术治疗高血压脑出血，由于创伤小，且可做到快速清除血肿，止血满意。所以特别适用于壳核或出血部位不深的患者。微创小骨窗手术应用于高血压脑出血，手术人路快、时间短，有助于提高高血压脑出血的手术疗效。微创小骨窗手术治疗高血压脑出血是根据CT图像选择血肿最大截面为人颅处，形成3 cmx3 cm骨窗，脑皮质切开约2.0 cm达血肿并清除之，它比大骨瓣开颅及颅骨钻孔血肿抽吸术有以下优点：①创伤非常小、进入血肿腔快，缩短手术时间；②脑组织暴露时间相对短，牵拉程度小，减少深部核团损伤，减轻因手术引起脑组织损伤，术后脑组织水肿反应相对轻；③术中可以利用显微镜直视下清除血肿及止血，降低颅内压，克服了颅骨钻孔抽吸术之不足。颅骨钻孔抽吸引流易造成血肿清除不完全，术中很难改变穿刺针方向，术后易堵管引流不畅，因此不能充分减压，也无法直视下止血，抽吸过程中易损伤周围脑组织，术后再出血率高。手术时机的选择是小骨窗手术治疗高血压脑出血成败的关键．动物实验已经证实脑出血30 min后，临近的脑组织出现“海绵样改变”．3 h后范围扩大，6 h后紧靠血肿的脑组织坏死，12 h后坏死出血相互融合，说明出血后造成的不可逆损害，多在3～6 h即已经形成。尸检统计表明，多数脑出血死亡病例都在出血后早期死亡。因此，早期手术可以更好地降低脑出血病死率。本组患者大部分是在3～8 h内进行手术的，由于尽快清除血肿，因此，术后效果好。若血肿对脑深部结构及脑干压迫时间长，造成缺血坏死，再手术已失去意义。高血压脑出血破人脑室，造成脑脊液循环梗阻，病情明显加重，本组12例出血破人脑室均采用了发迹后2.5 cm，中线旁开中线2小儿5 cm处切口，进行双侧侧脑室外引流术，术后进行尿激酶间断冲洗．复查CT后见脑室内血明显减少，拔出脑室引流管。小骨窗手术治疗高血压脑出血，术中应注意以下几点，①麻醉问题，全麻患者有利于术中操作，减少患者躁动所带来的脑组织损伤，有利于术中吸痰保持呼吸道通畅，减少昏迷患者误吸，降低术后肺部感染的发生。②切口选择：一般根据CT选择血肿面积最大的层面为中心，避开皮质功能区及大血管区。术中硬膜切－2mm小口．电凝软脑膜表面血管后先行穿刺抽吸血肿，再切开硬膜。因为先行穿刺血肿能吸出血肿不凝部分，能快速降低脑压，减少了术中急性脑膨出的危险，另外为脑皮质切开，血肿清除引导方向和深度。③小骨窗手术治疗高血压脑出血。清除血肿时，最好在显微镜下操作，吸引力不要过大，以免损伤周围组织；遇有动脉活动出血，可用双极电凝处理；对粘连过紧的小血块．多为原发出血点．可以保留；对已形成的血肿“包膜”除非诊断要求，不必处理，以免加重损伤。妥善止血后，血肿腔内留置引流管。④术后处理方面应保持血压稳定，防止再出血。加强护理，防治并发症。
