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[摘要]目的：对去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死手术适应证、手术时机、治疗效果进行探讨。方法：对近年来25例患者治疗结果进行分析。结果：25例术前GCS 4～6分，术后12例成活，植物状态6例，死亡7例。6个月随访成活12例患者GOS评分平均4分。结论：应尽早手术，减压要充分，并进行手术后相关治疗是患者恢复的关键。
[关键词]去骨瓣；大面积；脑梗死
[中图分类号]R743.33 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-169-01
大面积脑梗死是指梗死面积≥20 cm2或累及两个脑叶，临床症状重，预后差。临床特点有：①多发生于老年人；②急性起病，活动状态下发病的比例较一般脑梗死明显增高；③大脑中动脉供血区发生率较高；④意识障碍、头痛、呕吐等全脑症状重；⑤肢体瘫痪、两眼球凝视麻痹及失语症状明显；⑥易发生梗死后出血；⑦急性期治疗关键是控制脑水肿，防治并发症，应避免溶栓治疗，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝药物；⑧死亡率及致残率高。脑梗死发生后严重脑水肿是使大面积脑梗死患者临床症状加重的最重要原因，表现为昏迷加深等一系列症状，死亡率和致残率较高，内科治疗对患者无效的情况下。需行去骨瓣减压术。本文就辽阳市中心医院去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死25例患者做分析，探讨对患者最好的治疗方案，对去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死手术适应证、手术时机、治疗效果进行探讨，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
大面积脑梗死患者25例，其中，男16例，女9例；年龄45～82岁(45岁1例，50～59岁4例，60～69岁8例，70～80岁12例)。既往史：高血压病24例，糖尿病12例，冠心病14例，风湿性心脏病1例，心房纤维颤动11例，缺血性卒中4例，TIA史6例。
1.2手术方法
采用全麻，患者取平卧位，病侧朝上，额颞顶部马蹄形，大骨瓣开颅，前方位于发际内近中线，后方达顶结节，向下延伸达中颅窝底，去除骨瓣，并咬除颞骨达颞窝，于骨窗缘悬吊硬脑膜以防发生硬膜外血肿，星形切开硬脑膜即见到向外疝出的梗死脑组织。严格止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减压。缝合颞肌和切口。对存活的患者可于术后行颅骨成形术。至于术中是否切除缺血失活的脑组织仍有争议，多数认为不作切除，因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区。
2 结果
笔者对自2007年来至今对内科治疗无效的25例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术。其中20例为手术前一侧瞳孔散大，采用额颞顶部马蹄形切口，骨窗范围不小于9 cm×9cm，对脑肿胀特重者部分清除坏死脑组织，对照术前及术后1周、出院时主要神经系统体征、GCS、CT、出院后6个月随访GOS评价。25例术前GCS4-6分，术后12例成活，植物状态6例，死亡7例。6个月随访成活12例患者COS评分平均4分。
3 讨论
一般来说，常规的内科治疗历来是治疗大面积脑梗死的主要方法，对一部分大面积脑梗死的患者，虽经积极内科治疗，仍因颅高压而使病情进行性加重，若不进行减压手术，患者有可能很快出现脑疝死亡，因此减压性手术称为“救命”性手术，是常规内科治疗的必要补充。其目的是：保存生命；阻止梗死灶扩大；防止出现其他系统并发症；有利于康复。其手术适应证已为大家采纳：①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期；②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥10mm，环池和脑干受压；③颅内压(ICP)≥4kPa(30 mmHg)；④年龄≤70岁；⑤排除严重的其他脏器病变。
决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握，一旦有手术适应证，应尽早手术，可减少梗死面积，降低并发症，有利于以后康复。有的学者认为当瞳孔已散大固定后即不宜手术，并认为连续ICP监测可为早期手术提供指导作用，一旦脑干发生不可逆损伤，手术效果必差H。而有的学者则认为若神经功能进行性加重，不必等出现脑疝体征即可行手术治疗。另外对主侧半球大面积脑梗死，认为最好不行此手术。因为即使患者术后得以生存，但生活质量较差。因此应根据患者的神经系统体征变化。连续CT检查和ICP监测进行综合分析。决定最适合的手术时机。
大范围脑梗死患者应尽早尽快手术，减少坏死脑组织，降低颅内压。手术减压要充分，骨窗要大，必要时行坏死脑组织切除。采用颞肌覆盖脑组织，期望能形成侧支循环，改善脑缺血状态。手术后应用冬眠低温进行脑保护，预防并发症等。急性期治疗关键是控制脑水肿，防治并发症，为防止出血，应避免溶栓治疗，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝药物。
