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【摘要】目的：探讨椎体间撑开有限复位辅以短节段内固定治疗Ⅱ度及以上峡部型腰椎滑脱症的手术方法，观察其临床效果。方法：采用斜向单枚椎间融合器行椎体间撑开有限复位，再辅以椎弓根螺钉系统短节段固定治疗19例Ⅱ度及以上峡部型腰椎滑脱症，随访12~36个月，定期摄X线片，观察其融合率，了解其治疗效果。结果：所有病例均在术后12~18个月获得骨性融合。滑脱复位情况：17例术后滑移程度小于10%，2例小于20%。临床效果评价：优11例，良8例。结论：通过对19例Ⅱ度及以上峡部型腰椎滑脱症行外科手术治疗，在彻底的神经根、硬膜囊减压基础上的椎体间撑开，有限复位并获得可靠的融合，通过辅以短节段内固定，恢复了腰椎良好力线，取得了满意的治疗效果。
【关键词】峡部型腰椎滑脱症；有限复位；内固定；椎间融合术
文章编号：1009-5519（2008）19-2857-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我们自2001年8月~2007年1月应用单枚椎间融合器，椎体间有限撑开复位，椎体及横突间植骨，短节段椎弓根螺钉固定系统固定的方法治疗19例Ⅱ度及大于Ⅱ度峡部型腰椎滑脱症，效果优良，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共19例，男12例，女7例，年龄26~50岁，平均40岁。滑移程度25%~50%的17例（Ⅱ°），60%的2例（Ⅲ°）。其中腰4椎体滑脱6例，腰5椎体滑脱13例。术前患者均有1年以上的腰骶部疼痛或下肢神经根症状，且行保守治疗无效，均经X线，CT片及MRI确诊。所选病例中无合并急性感染，重度的骨质疏松症，出血性疾病，恶性肿瘤，肥胖症。
1.2 手术方法：（1）采用全身麻醉，患者取俯卧位，俯卧于拱桥上，取后正中切口。常规碘酊消毒，酒精脱碘，铺无菌巾单，并置切口保护膜。（2）以病变椎间隙为中心，上下常规显露，选择有下肢神经症状的一侧作半椎板切除及预融合椎间隙的小关节突切除减压的同时彻底显露一侧的硬膜囊，预融合椎间隙， 该间隙的上下神经根、小关节突的上下横突。三横突表面显露并使之表面粗糙，备植骨床。如患者伴有双下肢症状，则行全椎板切除，但保留一侧的小关节突。行椎间盘摘除术（保留终板）后，用椎间撑开器撑开椎间隙，撑开时不强求恢复椎间隙原有的高度，也不要求绝对复位，而是在避免过度牵拉神经根和硬膜囊的前提下适度复位。（3）在该椎间隙融合器植入侧的上下椎体的对侧相应位置置入椎弓根螺钉两枚（或三枚），用纵杆连接对侧的椎弓根螺钉以维持椎间隙撑开状态。（4）取后髂骨块，将其做成粒状，条状，修整切下来的椎板和小关节突碎骨块，待植骨用。（5）从斜后方沿与椎体矢状轴成30度～45度向椎体间植入合适的单枚椎间融合器（融合器大小由术中所用的撑开器的尺寸来确定），在植入融合器之前，粒状碎骨块预先植入椎间隙，而融合器的中空部分亦用碎骨块来填塞。（6） 在融合器的植入侧置入椎弓根螺钉2枚（或3枚），连接纵杆。（7）在刚才做好的横突植骨床上植上骨条。（8）手术在C臂机监视下进行。所选用的椎间融合器为SULZER及SOFAMOR-DANEK公司的螺纹状融合器，椎弓根螺钉内固定系统为：TSRH系统，TENOR系统，GSS系统，BLACKSTONE系统。
1.3 术后处理及随访：术后常规应用抗生素7~9天，12天拆线，可在床上行抬腿锻炼，拆线后10天可行腰背肌锻炼，逐渐带支具坐起，下地行走，3月后恢复一般活动。分别于术后6周，3月，6月，12月及18月进行腰椎正侧位，站立位的过伸、过屈位摄片。融合成功与失败通过以下两方面来帮助评定：（1）X线片上显示移植骨间隙不清晰，并有明确的骨小梁通过或在植骨区周围有明确的骨桥连接上下椎体。如融合区内有超过2 mm宽的透亮区并横贯50%植骨面，则提示融合失败。（2）腰椎过伸，过屈位动力性摄片显示椎体间隙高度变化应小于5%，反之则提示椎体间有反常活动，骨融合未完成。
2 结果
本组患者随访12~36个月，平均20个月。所有的病例均在术后12~18个月获得骨性融合，其中15例在术后1年后即融合。滑移情况：17例术后滑移小于10%，2例小于20%。临床效果评价：优11例，良8例。临床疗效评价为优：无腰腿痛和神经损伤体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作；良：腰或腿疼痛轻微，无神经损伤体征腰椎活动轻度受限，能从事原工作； 可：有轻度腰痛或腿痛，有或无轻度神经损伤体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般工作；差；腰腿痛或神经损伤体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工 作。并发症：1例患者出现下肢神经牵拉症状，经甲强龙500 mg，1天1次冲击，3天好转，3周恢复。1例患者一侧上椎弓根螺钉断裂，但无融合器移位，无继续滑脱，并已骨性融合。
3 讨论
3．1 峡部型腰椎滑脱症是腰椎滑脱症中常见的一种类型，其在人群中的发病率约为4%~8%。峡部型腰椎滑脱症的手术治疗方法很多，外科治疗时是否应强调滑脱的完全复位也是一个颇有争论的问题。如滑脱小于25%，无需复位；滑脱小于50%，也几乎不需复位。有些学者认为滑脱的复位有利于改善腰骶部畸形，恢复正常的椎管形态，但复位的并发症较高。我们认为手术应强调的是彻底的神经根、硬膜囊减压及可靠的植骨融合，借助辅以短节段内固定的椎体间适度撑开以在恢复腰椎良好力线的基础上行滑脱椎体的有限复位。
3．2 因手术中椎板及一侧小关节突的损伤，为了增加术后及取内固定术后脊柱的稳定性，我们在一侧横突间植骨，在椎间融合的同时加强了脊柱的后柱。
3．3 有学者将复位固定的器械主要分为两大类[1]：一类是以与滑脱椎体相邻的上、下椎体的椎弓根螺钉为支撑点，在撑开滑脱椎间隙以解除椎体间相互嵌压的同时，通过连接杆中间的提拉型椎弓根钉，对滑脱椎体进行提拉复位，即被称之为撑开提拉式腰椎滑脱复位固定系统，固定了3个节段，如TENOR腰骶椎弓根螺钉内固定系统等，通常应用于复位较为困难的中、重度的腰椎滑脱症。第二类固定器是以与滑脱椎体相邻的下位椎体的椎弓根螺钉为杠杆支撑点，通过与杠杆另一端相连的复位椎弓根螺钉，对滑脱椎体进行提拉复位，固定了2个节段，由于力臂短，限制了杠杆的作用，适用于中度以下腰椎滑脱症的治疗，如SOCON腰骶椎弓根螺钉内固定系统等即属此类。单纯的提拉复位并不能有效地恢复腰椎良好的生理性前凸，故通常需借助复位前的预弯半棒来维持或恢复生理性前凸。此点在三个节段的椎弓根螺钉内固定时易于操作和完成，但在两个节段的短节段固定时则对内固定器械的要求较高，需选用SOCON等系统，依靠器械通过椎弓跟螺钉本身来完成对滑脱椎体的提吊复位，系统本身须承受较高的应力，若患者有一定程度的骨质疏松，则无法完成上述操作。
3．4 椎体间撑开复位是通过撑开栓对椎间隙逐渐撑开，借助椎节周围非骨性组织，主要是前，后纵韧带及纤维环等均张应力增加状态以对滑脱的椎体进行复位，即“撑开-压缩-稳定”原理。这是依靠脊柱本身解剖来进行的自主复位，因而其承受的应力较小且更符合椎节本身的生物力学特性，所以短节段的椎弓根螺钉内固定系统仅需选用易于操作的原位固定系统即可。
3．5 以椎间融合器行腰椎后路椎体间融合术既可以恢复椎间隙高度，稳定腰椎滑脱区域，又较大限度地避免了与单纯椎体间植骨治疗腰椎滑脱症相关的一系列并发症[2]。但因融合器植入本身并不能提高椎体间的稳定性，由其是双枚融合器的植入后对脊柱中后柱及腰椎中后部的周围软组织破坏严重，其术后生物力学刚度要差于融合器植入前的生物力学刚度[3]。Dimar[4]进一步指出：除非加用椎弓根螺钉内固定系统，否则后路腰椎椎体间融合器不宜单独使用，尤其是有下腰椎不稳定倾向的下腰椎疾患。
3．6 斜象单枚融合器植入行腰椎后路椎体间融合术[5，6]的优点在于：首先，仅需要切除单侧的小关节突从而尽可能多的保留了脊柱后部结构，增加了融合术后的椎体间的稳定性；其次，腰椎滑脱症通常是单侧神经根，故可选择症状侧为融合器植入侧，可同时行神经根管减压，神经根松解术，这样既可以避免对无症状侧神经根硬膜囊的显露，减少术后纤维粘连，又可以完成椎管减压。
3．7 单枚融合器与椎弓根螺钉内固定系统联合应用的优点在于：首先，椎体间按次序放置撑开栓时，可使滑脱椎体有限复位，并恢复良好的腰椎力线，此时再于融合器植入侧的对应侧放置预弯好的纵向连接杆并拧紧固定螺丝即可，手术中较好地维持腰椎的力线及滑脱的有限复位；其次，由于应力由位于椎体间的融合器和椎弓根螺钉系统共同承担，故适用于滑脱在Ⅱ～Ⅲ度不稳定倾向明显的患者。再次，椎间融合器提供腰椎即时稳定，而椎弓根螺钉系统能够在需要融合间隙达到融合前提供足够的稳定，所以即使在病变间隙周围较大范围的减压也不影响稳定性，对融合器型号，尺寸的选择标准也可放宽，同时还有利于患者早期进行腰背肌锻炼。
参考文献：
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收稿日期：2008-05-08
