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呼吸机相关性肺炎(VAP),是指发生在机械通气48小时后出现的肺实质感染,是病人在气管插管时不存在肺炎,而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。VAP常见和高发于危重病人,为减少VAP的发生,缩短机械通气时间,降低医疗费用及死亡率,我们在护理过程中采取了一列预防措施,现综述如下。
1VAP相关因素
①机体免疫功能低下,病情危重,高龄或婴幼儿;②介入操作多,机械通气时间过长,机械通气方式、模式设置不妥;③不正确的体位,插管引起的局部抗感染能力下降,抗菌药物的不合理应用,医护人员的手及物体表面被污染,血制品、药品污染,医用材料被污染;④口咽部及胃肠道自身菌群的定植与移位;⑤人工气道的患者管理不善,无菌技术操作不严导致污染;⑥误吸(与气管导管、肠内营养有关)。
2预防措施
2.1加强营养支持,提高机体免疫功能
加强危重患者的营养支持(包括管管饲和静脉营养),积极维持内环境的平衡。给予高蛋白、高热量、高维生素的流质,合理应用糖皮质激素、多细胞毒药物,免疫调节剂等有助于机体免疫功能的恢复和提高。
2.2正确使用机械通气
依呼吸机与患者连接界面的不同,机械通气可分为无创机械通气(NIMV)有创机械通气(IMV)。后者具有高效性和可靠性,但往往也意味着有发生并发症的危险。在合理筛选患者的基础,正确使用可避免与VAP相关不利影响,减少并发症,降低死亡率。
呼吸机参数及功能的监测。检查呼吸机通气及报警参数与医嘱要求设定值是否一致,至少每班检查一次。报警器是否处于开启状态,及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。
2.3采取合适体位
采取半卧位或床头抬高≥30°～35°,可避免胃内容物逆流引起的吸入、呛咳、呕吐等情况的发生。
2.4合理应用抗生素
多采用雾化形式吸入呼吸道,或使用胃肠道不吸收的抗菌素消除口咽部和消化道中可能的致病菌以达到预防VAP的目的。
2.5切断外源性传播途径
2.5.1加强病室管理
保证空气净化,每日用紫外线或电子灭菌灯消毒房间,仪器设备定期消毒。医护人员进入房间时应衣帽穿戴整洁严格控制探视,必要时家属穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染。
2.5.2 洗手
医护人员手是传播VAP病原菌的重要途径。严格强调执行消毒隔离及无菌操作,医护人员进行检查、治疗、护理前后洗手。洗手时间不应少于10秒钟,另外,吸痰过程应按无菌技术要求,如经手指接触污染的导管不可插入下呼吸道等,特别是处理完呼吸机通气管道的冷凝集水后均应严格洗手。
2.5.3机械的消毒灭菌
呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等到进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,气道通路中的冷凝水应及时清除,防止倒流及误吸;同时,尽量缩短机械通气时间,就有效的控制和减少VAP的发生。
2.6减少或消除口咽间及胃腔病原菌的定植与转移
2.6.1加强口腔护理
减少咽喉和声门以下分泌物渗漏,在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林漱口或擦洗2次;气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞,4小时更换一次;气管切开处及时换药,每日口腔护理2次。
2.6.2加强管饲饮食的护理,进行管饲前先吸净痰液
可用小号胃管少量持续匀速泵入,避免胃内容物过多,并定期观察胃内残余食物量;喂养过程中尽量减少误吸。进食半小时内,尽量不吸痰,以免造成返流和误吸;
2.7加强人工气道管理
2.7.1掌握吸痰指征
即翻身前听诊患者咽喉部有痰鸣音,肺部有湿罗音,咳嗽时有痰鸣音,呼吸机导管压力升高,血氧饱和度比原来下降2%左右。
2.7.2吸痰时注意事项
动作要轻、稳、准、快。一次吸痰时间不超过15秒。吸痰间隔要在三分钟以上; 吸痰管须在无负压情况下轻轻插入,切莫边插管边吸引;吸引压力一般不超过3.33kpa,以免损伤气道粘膜;应在进食30分钟后进行,以免胃内容物返流。
气管内吸痰完毕应注意清除患者口腔及气管切开管气囊上方的分泌物,不能将吸引口腔、鼻咽部分泌物的导管同时用于吸引气管导管内分泌物。
吸痰前后给予高浓度氧气短时吸入,以改善因吸痰造成的缺氧。
2.7.3加强气道湿化
采用生理盐水100ml(或加庆大霉素8万U、地塞米松2mg+a-糜蛋白酶5mg)雾化吸入或滴入气管内,有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用,对预防感染有一定作用。
综上所述,VAP是一类严重的医院感染,发病率高,对患者的恢复极为不利,提高VAP的认识,加强VAP的预防,积极探讨VAP的发病原因及机制,制定及执行规范合理的预防措施,对于缩短机械通气时间,降低病死率,减少医疗费用,节省医疗资源具有重要意义。
