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【摘要】 目的 探讨单纯饮食治疗妊娠期糖尿病对改善母儿预后的作用。方法 选择确诊为GDM的孕妇，单纯饮食控制未使用胰岛素治疗而血糖水平控制理想孕妇40例为观察组，同期未及时治疗或发现时间太迟、治疗后血糖控制不满意或未进行产前检查入院时才确诊为GDM的患者30例作为对照组。分析2组孕妇的产科并发症和围产儿的结局。结果 对照组孕妇分娩时BMI较观察组增高（P＜0.05），观察组的糖化血红蛋白较对照组明显降低（P＜0.01），新生儿出生体重比观察组显著增高（P＜0.01），产科并发症、围产儿并发症及新生儿转科率较观察组高（P＜0.05）。结论 加强孕期保健，对确诊为GDM孕妇进行早期营养性干预治疗能明显改善孕妇及围产儿的预后，有利于优生优育。�
【关键词】 妊娠期糖尿病； 饮食治疗； 围生儿结局
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，其对母儿有较大的危害。近年来，随着国内学者对GDM认识的提高，重视妊娠期糖尿病的筛查，使得该病检出率明显提高，据报道我国目前GDM的发病率为3％～5％［1］。由于GDM的母儿合并症与孕期血糖水平相关，控制孕期血糖至正常，加强母儿监测，将明显改善母儿的预后。本文从单纯饮食控制方面对GDM患者进行营养治疗，观察其对GDM患者及胎婴儿的影响。 �
1 资料和方法�
1.1 一般资料 从2003年开始我院对所有门诊产检的孕妇开展糖筛查，发现异常予葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance,OGTT）检查，对确诊为GDM的孕妇实行我院产科和市人民医院内分泌科联合会诊制度，实行以饮食控制为主的产前干预性治疗GDM，以期改善患者病情,降低母婴患病率及死亡率。2003年2月至2006年12月期间共确诊为GDM孕妇并在本院分娩患者112例，而同期住院分娩者为4 238例，4年来本院妊娠期糖尿病的发病率为2.64%。将产检资料完整、单纯饮食治疗、分娩时血糖控制在正常范围的的GDM患者40例作为观察组，而同期未及时治疗或发现时间太迟、治疗后血糖控制不满意或未进行产前检查入院时才确诊为GDM的患者30例作为对照组。2组患者的年龄为20～41岁，平均年龄（30.61±3.94）岁，分娩孕周为30��＋6�～41��＋2�(37.90±1.59)周。�
1.2 方法�
1.2.1 GDM诊断步骤与标准［2］ ①首先在妊娠24～28周行GDM筛查试验，即50 g葡萄糖负荷试验（50 g glucose challenge test,50 gGCT），有异常者再根据结果选择进一步作OGTT（oral glucose tolerancetest,OGTT）检查或复查空腹血糖；②诊断标准为：2次空腹血糖≥5.8 mmol/L；或任何1次血糖≥11.1 mmol/L，且再测空腹血糖≥5.8 mmol/L；或妊娠24～28周50 g糖筛查血糖值≥7.8 mmol/L，进一步做葡萄糖耐量试验（OGTT），其中任何2项超过正常值。符合上述任一条件即确诊为GDM。�
1.2.2 饮食治疗 根据孕妇的体重指数（body mass index,BMI）及两科联合会诊结果对每个孕妇做出个性化的饮食建议。妊娠早期，孕妇每天需要热卡与妊娠前相同，中、晚孕期每天应增加300 kcal（1 256KJ）。每天总热量按30 kcal/kg，碳水化合物占50%～55%、蛋白质占20%、脂肪占20%～30%，如果孕妇血脂高或肥胖者，应减少脂肪的摄入。ADA(2001)建议，肥胖（BMI>30）者，每天热卡为25 kcal/kg，碳水化合物占每日总热量的35%～40%。提倡少量多餐制，每天分5～6餐，早餐量不宜过多，占全天总热能的2/18，午餐和晚餐各占全天总热能的5/18，其它为上、下午及睡前加餐。注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。�
1.2.3 孕妇的管理和血糖控制标准 根据上述的饮食指导进行营养治疗，1周后复诊，抽血检测空腹血糖、餐后2 h血糖、尿蛋白及尿酮等，早期适当增加产前检查的次数，随后门诊微量血糖仪定期监测末梢血糖，根据血糖结果调整饮食结构。血糖控制标准［3］：空腹血糖＜5.6 mmol/L，餐后2 h＜8.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbAc1）＜6.0%。�
1.3 统计方法 采用统计软件SPSS10.0对数据进行χ�2检验和t检验。�
2 结果�
2.1 一般情况 观察组与对照组在年龄、身高、分娩时体年指数及分娩时孕周情况的比较，对照组分娩时体重指数（BMI）与观察组比较有显著性差异(P＜0.05），2组孕妇的年龄身高及分娩时孕周无显著性差异。见表1。�
2.2 GDM孕妇治疗前后血生化指标的变化 观察组治疗前的血浆总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）及总胆固醇（CH）与对照组比较两者间差异无统计学意义（P＞0.05），分娩时观察组的TP、ALB均比对照组高，两者比较有显著性差异（P＜0.05）；2组治疗后的TG均较前增加，但对照组增加明显，与观察组比较有显著性差异（P＜0.05）；2组治疗前后的CH比较差异无统计学意义（P＞0.05）。分娩时观察组的血红蛋白（Hb）（116.07±13.50）g/L、游离雌三醇（μΕ3）（17.30±9.69）μg/L和胎盘泌乳素（HPL）（5.82±2.67）mg/L与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的糖化血红蛋白（HbAC1）（5.77±0.53）%较对照组（6.52±1.59）%明显降低，2组间有极显著性差异（P＜0.01）。见表2。�
2.3 GDM治疗后对孕产妇的影响 对照组中孕妇发生妊娠期高血压疾病、羊水过多及羊水过少等妊娠期并发症与观察组比较有显著性差异�(P＜0.01）�,而观察组的胎膜早破患者与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）,见表3。�
2.4 GDM治疗后对围产儿的影响 对照组新生儿出生平均体质量（3.360±0.595）kg显著重于观察组的体质量（3.021±0.366）kg（P＜0.01）。对照组中因胎儿生长受限（FGR）、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）和新生儿窒息等转儿科治疗的比例显著高于观察组（P＜0.05），而巨大儿分娩比例亦显著高于观察组（P＜0.01），见表4。
3 讨论�
3.1 营养治疗的原则 GDM的发病机制是各种因素导致的胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌的相对不足，其中胰岛素抵抗可能存在相当长的时间，在非孕期通过提高胰岛素的分泌量代偿；但在妊娠后由于在胎盘分泌激素的作用下，胰岛素抵抗作用加强，胰腺分泌胰岛素增加的量有限，不足以抵消妊娠导致的胰岛素抵抗而使血糖升高。妊娠期糖尿病患者的营养素供给必需充足合理，既要满足母体和胎儿生长的营养需要，又要维持孕妇体质量的合理增长，一般要求妊娠过程增长10～12.5 kg，过多过少都不合适。正确的饮食选择能改善孕妇的健康状况，降低孕妇和胎儿生产风险，提供足够的热量和各种营养素维持孕妇健康和胎儿正常生长和发育。而文献认为［4］，控制血糖使血糖达到和维持在正常水平是GDM治疗的关键，是降低母体并发症、改善围生儿结局、减少围生儿患病率和死亡率的主要因素。GDM通过营养治疗达到和维持血糖在正常范围或接近正常，�
防止和治疗各种急、慢性产科并发症。谭荣韶等［5］研究发现GDM经严格饮食治疗后，无需胰岛素治疗，即可达到明显治疗效果，且在治疗过程中也未出现有孕妇低血糖和酮症不良反应。本资料观察组孕妇按营养科、内分泌科会诊结果调整饮食结构，表明患者在热能摄入减少后营养状况较好，无营养不良、低血糖和酮症等因为减少热能而出现的不良反应。�
3.2 营养治疗GDM对母儿的影响 本资料观察组的患者根据其BMI及会诊结果，提出每个孕妇的个性化饮食计划，密切监测其空腹及餐后2 h血糖，及时调整饮食结构，使产前的血糖水平控制在正常或接近正常水平。患者分娩前其BMI比对照组明显减少，其两者间差异有显著性（P＜0.05）；观察组孕妇的糖化血红蛋白较对照组明显降低，说明单纯控制饮食也可使孕妇孕期的平均血糖水平控制在正常范围内，降低其并发症，达到改善孕产妇及胎儿的预后目的。娩出的新生儿体重为(3.021±0.366) kg较对照组明显减轻，2组新生儿体质量比较有极显著性差异，且对照组患者娩出巨大儿的比例较观察组高，Greene［6］等进行了一项前瞻性、随机对照研究表明，经过临床干预治疗的490例GDM者，其巨大儿发生率明显低于不进行治疗的510例GDM。新生儿因呼吸窘迫综合征（RDS）、低血糖、FGR、红细胞增多症及病理性黄疸等转儿科治疗比例亦比观察组高。观察组孕妇中分娩前出现妊娠高血压疾病、羊水过多、羊水过少的比例与对照组比较明显降低，但2组孕妇剖宫产手术的比例比较无显著性差异，与目前高危妊娠的患者因社会因素剖宫产比率较高有关。说明GDM孕妇经过饮食控制后能明显改善病情，减少孕产妇妊娠并发症，能明显降低围产儿的并发症和合并症。�
3.3 GDM的管理 加强孕妇保健，早期发现和确诊GDM，特别是高龄产妇、II型糖尿病病家族史、肥胖、多囊卵巢综合征等高危因素的孕妇，可适当提前产检，越早发现及时给予营养的干预治疗，由产科医生和内分泌医生一起根据孕妇的具体情况提出个性化的饮食治疗方案，增加产检的次数，加强孕期的孕妇和胎儿监测，单纯营养治疗也能使大多数孕妇的血糖控制在理想的范围，减少孕妇使用胰岛素的情况，增加孕妇产前检查的顺从性，使孕妇和胎儿安全度过妊娠期。但对部分经饮食治疗血糖控制不理想的孕妇也应及时予胰岛素药物治疗。对照组中有1患者30周时已确诊为GDM，患者系经产妇未及时复诊予饮食控制和药物的治疗，孕38±5周因胎动消失1 d才复诊，B超检查确诊为死胎，胎儿娩出体质量达4 500 g的巨大儿。因此，GDM的管理关键是做好孕妇的宣传教育，使其明白GDM的并发症及对胎婴儿的影响，对有高危因素的孕妇尽可能做到早期发现、早期治疗，防止孕产妇和胎婴儿并发症的发生。根据本资料的结果，做好GDM孕妇的管理和宣教，早期给予干预性的营养治疗，积极配合做好产前孕妇和胎儿的监测，能明显减少产科并发症及改善围产儿的预后，表明合理的营养调控是妊娠期糖尿病孕妇治疗的一个重要措施。
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