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【摘要】 目的 探讨连续皮下胰岛素输注治疗（CSII）与自体游离皮片植皮术对糖尿病足溃疡的运用效果。方法 用胰岛素泵控制血糖，及时调整胰岛素用量，尽可能使血糖接近正常范围，综合应用全身和局部扩血管、抗感染，及时的出面清洗，适时进行游离自身皮片移植。结果 创面愈合时间明显缩短，与未用胰岛素泵病人的住院时间有显著差异。结论 连续皮下胰岛素输入结合自体游离皮片移植能更好的促进溃疡面愈合。�
【关键词】 糖尿病足溃疡； 连续皮下胰岛素输入（CSII）；皮肤移植接近
糖尿病足溃疡多发生在病程较长，年龄较大的II型糖尿病人。因这类病人除了血糖控制相当棘手外，一般都伴随周围神经病变和局部血液循环障碍，全身免疫功能低，感染难以控制，所以一般预后不理想，约85%患者的截肢起因于足部溃疡［1］。我们应用胰岛素泵控制血糖，采用清创或蚕食清创，自体游离皮片移植，抗生素和胰岛素纱条覆盖，局部使用血管扩张剂改善局部微循环取得了满意的疗效，现报告如下。�
1 对象与方法�
1.1 对象 II型糖尿病并发足溃疡患者22人次，男12例，女10例，年龄(56±9)岁，糖尿病病程(6±6)年，大小不等溃疡面共计36处。小创伤，尤其是不合适的鞋袜长时间对足部皮肤的摩擦而诱发者13例，烫伤引起者5例，足部真菌感染者4例。按照Wagner分级法，30例中II级溃疡11处，III级溃疡19处，Ⅳ级溃疡6处。趾坏疽同时有跖骨远端坏疽4处。慢性溃疡病程及足坏疽20～270 d。�
1.2 方法
2.1 血糖控制 患者入院后均采用胰岛素泵(美国戴尔特产品)，胰岛素用用诺和锐（丹麦诺和诺德公司）控制血糖。�
2.2 感染控制 入院后及做创面分泌物培养，根据药敏试验运用敏感抗生素。�
2.3 扩血管前列腺素E1100 μg静脉滴注，1次/d；低分子右旋糖苷500 ml加或不加川芎嗪注射液0.24静脉滴注，1次/d�。�
2.4 创面处理 对普通溃疡面用盐水冲洗，双氧水消毒，对坏疽创面采取蚕食法，逐步清创，然后用一定浓度的浓度胰岛素和山莨菪碱溶液浸润、清洁创面，最后用抗菌纱条或抗菌软膏缚盖创面包扎。以上处理，1次/d。�
2.5 植皮方法 溃疡创面新鲜肉芽组织覆盖时，用滚轴式取皮刀取下一层皮片置于盐水纱布上剪成相应的皮片，逐片移植于创面上，然后以抗菌素纱条覆盖，用纱垫压迫固定绷带包扎。�
2.6 植皮后处理 每天用胰岛素溶液浸润包扎处纱垫和绷带，每3 d换药1次，头3 d后观察皮片成活情况，根据情况进行补植。对供皮区常规包扎，1周后后改为薄纱布半暴露包扎，直至创面痊愈。�
3 统计学方法 采用χ�2检验，t检验�
4 结果�
28处创面一次植皮成功，4处例肉芽生长不良，分期植皮成功，4处跖骨端暴露者在咬骨钳处理后的新鲜出血创面上直接植皮获得成功。植皮区未发生严重感染和形成新溃疡。22例病人，平均住院为(37±12) d，植皮至出院历时(13±7) d。回顾性分析，13例未经连续皮下胰岛素连续输注而采用传统血糖控制的糖尿病足溃疡病人，平均住院为(78±34) d，创面才能被覆盖出院。前者明显缩短了住院时间。两者差异有统计学意义（P＜0.01）。供皮区均为短期一期愈合，无严重感染例次发生。
5 讨论�
有报道称约15%左右的糖尿病人在一生中会发生糖尿病足溃疡，80%以上的糖尿病患者的截肢起因于糖尿病足溃疡；我国住院糖尿病患者约1%～5%会被截肢。所以糖尿病的预防与治疗越来越受到重视，2005年糖尿病日的口号是：糖尿病与足保护（diabetes and foot care）。但糖尿病足的治疗是临床十分棘手的问题。�
糖尿病创面愈合主要有两种形式，一是创面周围表皮向中间爬行生长直到完全覆盖创面；一是瘢痕愈合的形式达到创面愈合（创面较大周围表皮难以爬行覆盖）。两种愈合方式都需要长时间，而且由于肉芽的老化及不健康肉芽的形成，或者因创面长时间暴露诱发感染，都可能导致溃疡面长期不愈合而成为难治性溃疡［2,3］。�
糖尿病足溃疡的治疗包括两个方面：一是创面的局部治疗，一是糖尿病人的全身治疗。创面的处理大体包括逐步清创或蚕食清创，变慢性伤口为急性伤口，从而启动机体炎性反应，有利于创面修复。创面消毒，局部使用抗菌素、生长因子、血管扩张剂及近年来兴起的自体游离皮片移植。近年来提出了一些新的加速创面愈合的措施，如新型敷料的应用，酶学清创及干细胞移植等［4］；全身治疗包括：严格控制血糖和血压，扩张血管改善微循环，营养神经、控制感染等。其中最重要也是最棘手的是保持病人血糖24 h基本接近正常。�
胰岛素泵又称“人工胰”，近年来应用越来越广泛。“人工胰”连续皮下胰岛素输注治疗（CSII）使糖尿病人胰岛素的输注更加接近正常人的胰岛素生理分泌。是临床控制血糖的最佳手段。胰岛素泵的应用使临床医生在某些特殊条件下可以及时灵活的输注矫正剂量的胰岛素，使血糖及时控制变得轻松易行。�
断层自体游离皮片植皮术是一种很好的覆盖创面、加快创面愈合的方法，较广泛应用于烧伤创面修复治疗。在国外有关于断层皮片用于糖尿病足溃疡覆盖创面的研究报道［5］。�
本研究从糖尿病足溃疡的的全身治疗和局部治疗两个方面入手，使连续皮下胰岛素输注治疗（CSII）与自体游离皮片植皮术有机的结合起来。取得了较为满意的效果。证明了糖尿病足溃疡的治疗中，血糖控制正常是提高足溃疡愈合的关键因素。胰岛素连续皮下注射控制血糖结合自体游离皮片移植的方法是临床行之有效的方法，且风险小，经济实惠，值得推广。另外我们认为，溃疡的愈合与糖尿病人的营养密不可分，本组糖尿病人住院治疗期间，适当的放开糖尿病饮食，有时甚至鼓励病人适当增加饮食量，但要根据血糖水平及时给予矫正剂量。
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