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【摘要】 目的 探讨去骨瓣减压手术时机、及术后管理方法对存活率及日常生活能力的影响。方法 回顾本院1999年1月至2009年1月近10年间收治经手术治疗的大面积脑梗死患者住院治疗情况及门诊随访资料。结果 存活率:80%,1年后随访(ADL)Barthel指数分级法总分>40分者占78%。结论 及早对大面积脑梗死施行去骨瓣减压术+系统的术后管理可明显降低其死亡率、致残率。
【关键词】综合治疗;大面积脑梗死;疗效分析
大面积脑梗死是各种原因引起的大脑主干动脉急性栓塞或持续痉挛致供血区的脑组织缺血、缺氧而产生的广泛坏死、水肿,它可因严重的脑水肿出现明显的占位效应,临床病情凶险,酷似出血中风,致死率、致残率极高,传统内科保守治疗死亡率高达76%[1]。梓潼县人民医院近10年来收治46例大面积脑梗死患者,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者:男26例,女20例,平均年龄:(61±3)岁;既往有风湿性心瓣膜病 13例,其中伴心房纤颤6例;有高血压病史16例;糖尿病 8例;高脂血症6例;无基础疾病 7例。入院意识状况:嗜睡到昏睡 18例,浅昏迷 19例,中到深昏迷 9例,其中一侧瞳孔散大 10例;以上患者均有不同程度偏瘫。影像学资料:CT及MRI证实梗死范围波及两个或两个以上脑叶,脑梗死面积直径>4.0 cm。
1.2 手术方法及术后管理 所有患者均在全麻下采取标准外伤大骨瓣开颅并行去骨瓣减压,减压窗范围包括额、颞、顶,颅底平颧弓。硬脑膜与颞肌筋膜减张缝合。术后常规脱水、控制并发症等处理,早期应用高压氧治疗。同时予以针灸理疗、运动疗法;早期床旁或下床活动;昏迷患者置胃管予以肠内营养,根据个体差异制定不同的营养方案(一般采用高热卡、高蛋白、低糖饮食);对于肺部感染的患者或昏迷患者均行气管切开加强呼吸道管理;并予以洛赛克防止消化道出血。同时请相关科室会诊治疗基础疾病,控制高血压、高血脂、高血糖等。
2 结果
死亡9例,存活率80%,存活患者于1年后随访。采用日常生活能力(ADL)Barthel指数分级法,总分>60分为良,占11例;60~41分为中,有功能障碍,生活稍依赖,占18例;5 mm。
系统的术后管理直接影响患者后期的生活能力,同时并发症控制好,死亡率也相应降低。术后管理一般需要高压氧、康复科、营养科及各基础疾病科室多科室介入,协调管理。主要涉及以下几个方面内容:①术后常规脱水,同时维持水电解质平衡及内环境稳定,控制高血压、高血糖等,其中急性期血压控制不宜太低,大多数患者血压高多系脑水肿后颅内压高,脑血管自动调节机制引起相应血压高,这样可以维持较高的脑灌注压,一般来说,血压220/120 mm Hg以下,可不行降压处理;②呼吸道管理[6]是术后管理的重要环节,肺部感染是术后常见的并发症,也是常见死亡原因之一;对于肺部感染及昏迷患者均应早期预防性气管切开,加强气道管理,勤翻身、拍背,根据药敏选用抗生素,后期需警惕霉菌感染;③消化道出血的防治:笔者发现大多数大面积脑梗死患者都有不同程度的消化道出血,也是其死因之一;因此需要常规使用质子泵抑制剂,对于严重的,一般建议选用洛赛克,对出血已停的患者应早期肠内营养;④营养支持:早期安置胃管,根据个体差异制定不同的营养方案,维持每个患者良好的营养状况可增强患者的抵抗力从而防止二重感染,也可降低消化道出血的机率,一般采用高热卡、高蛋白、低糖饮食;⑤早期高压氧治疗:高压氧舱治疗可改善脑组织的缺氧状态,促进早期缺血、缺氧可逆性损害的扭转,同时促进脑血管的修复、侧支循环的建立,不同程度的抢救半暗带[7],阻断自由基的产生途径;⑥康复理疗:早期介入针灸、康复治疗,可明显提高患者后期生活能力,近年来很多人提出“卒中单元”疗法,认为早期康复治疗能有效的防止肌肉废用性萎缩、关节挛缩及被动肢体位置,降低致残率;同时早期床旁活动能够防止肺部感染、褥疮等;⑦最后与相关科室协调治疗基础疾病,早期开展卒中后二级预防,明显降低后期的复发,从而改善其生活质量。总之术后管理其作用不亚于手术本身,它可明显降低患者死亡率及致残率。
参 考 文 献
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