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现代血液净化设备的不断更新及技术水平的显著提高,使慢性肾衰竭患者生存时间大大延长。然而,在临床上维持性血液透析患者极易由于饮食控制不合理,导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭,甚至死亡。为此,对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理,不仅可以达到或维持良好的营养状态,防止或减轻并发症,还可以改善透析效果,从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。现将我们的护理体会报告如下。
1 饮食护理要点
1.1 摄入足够的蛋白质 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸,同时有促进蛋白异化作用,造成负氮平衡。因此,血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2 kg/d较合适。假如患者蛋白质摄入量只有1.0 kg/d,营养不良将持续存在[1]。在质的方面,必须注重蛋白质的优质化,2/3以上或80%应给予高生物价优质蛋白,如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白,这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高,合成人体蛋白质的利用率高,产生代谢废物少。�
1.2 摄入适量的热卡 充足的热量,能够抑制蛋白异化并维持理想的体重;若热量不足,食物中的蛋白质和自身蛋白质就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快,糖原异生增加,可产生更多的代谢废物,不仅加重蛋白质营养不良,更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析患者,推荐热量摄入为33~35 kcal/d[2]。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供,糖类摄入量一般为5~6 g/d,食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的IV型高脂血症。脂肪摄入量一般为1.3~1.7 g/d,应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1.5以上的食物,如植物油,可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油,以免加重动脉硬化。
1.3 维持水平衡 大多数维持性血液透析患者少尿或无尿,严格控制水的摄入,维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析间期进水过多引起水潴留,严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每天进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500 ml。判定水分限制的最好指标是体重的变动,两次透析间期体重增加应控制在1.5 kg以内为宜。患者应天天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压,并定期检查心胸比率。
1.4 限制食盐摄入 患者能否遵守液体限制规定,在很大程度上取决于钠的摄入量,因为钠能潴留水分,盐多产生口渴感,增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐,可避免口渴,常自动减少饮水量,可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说,限盐比限水更重要。食盐量通常3~5 g/d[3],同时还应避免高钠食物,如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。
1.5 限制钾的摄入 维持性血液透析患者应高度注重食物中的钾。避免高钾食物,如蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高,需非常注重。降低食物中的钾含量,可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。及时监测血钾浓度,并根据尿量随时调整钾的摄入量,以避免血钾过高或过低。
1.6 减少磷的摄入 高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素,也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中,注重适当控制;菜汤中含有溶解的磷,应少喝为佳。为了保证蛋白质摄取量,在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。
1.7 钙的摄入 由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用反抗,且饮食中限制磷的摄入,往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下,给患者补充足够的钙剂和维生素D。
1.8 补充水溶性维生素 患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素,加上限制高钾、高磷食物等因素,减少了水溶性维生素的摄入,应及时补充叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。
2 饮食护理中应注重的问题
2.1 高蛋白饮食多富含钾、磷,并可提供更多的氢离子。在考虑蛋白质营养时,一方面要维持氮平衡,防止蛋白质缺乏,并尽可能减少蛋白质代谢产物的蓄积;另一方面还要避免高钾血症、高磷血症和重度代谢性酸中毒。因此,一定要对患者进行宣教,讲解营养要求,不断调整患者各种营养成分的摄入量,帮助患者合理安排饮食,制定个体化的饮食方案,并要根据个体需要的不断变化,持续观察,及时调节。同时,还要让患者家属了解各种食物的营养成分,并学会这些食物的烹调方法,以供患者正确食用。
2.2 长期的低盐饮食会影响患者的食欲。应注重根据患者的饮食习惯,提供多样化及色、香、味俱全的饮食,以增进食欲。代用盐含钾高,对透析患者来说有生命危险,不可食用。
2.3 饮食中水盐控制主要依靠患者自觉来实现。对不能严格控制水分的患者,要耐心地进行交谈,应有目的、有计划、及时地解答和帮助患者,纠正不良饮食习惯及违反医疗原则的行为,使患者懂得容量负荷过重对心脏和血压的不利影响以及在透析中超滤过多会发生的并发症。应正确指导患者将饮食、透析方案及用药形成一个有机的整体,使患者能自觉地严格控制水钠的摄入,维持良好的营养状态,合理用药,充分透析,以促进早日康复。
参 考 文 献
[1] 王质刚.透析手册.中国矿业大学出版社,1992:258.
[2] 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,1992:421.
[3] 赵显国.尿毒症诊疗学.河南医科大学出版社,2003:542.
