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【关键词】重度颅脑损伤;大骨瓣开颅减压术;疗效 严重颅脑外伤是各种意外事故的主要死因,发病率持续增高,严重威胁人类健康。具有病情凶险、治疗效果差、死亡率高及致残率高的特点。为了提高治疗效果,降低死亡率及致残率,重度颅脑损伤出现恶性颅内压增高时保守治疗多难以奏效,手术减压是其主要的治疗措施。以往临床多采用常规额颞瓣、颞顶瓣及额瓣手术,近年笔者采用大骨瓣减压术取得较好效果,现总结如下。吉林省第四人民医院脑外科于2003年1月至2006年12月期间,对收治的重型颅脑损伤且需行去骨瓣减压术的2 8例患者,进行了大骨瓣开颅减压术治疗[1]。效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例,男19例,女9例;年龄30~73(平均39.4)岁。致伤原因:车祸伤16例,高空坠落伤6例,打击伤4例,其他2例。受伤至入院时间0.5~18 h,平均3.1 h 。
1.2 人院情况 同侧额颞叶广泛脑挫裂伤硬膜下血肿 20例;脑挫裂伤和(或)脑内血肿 1 1例;硬膜下血肿合并硬膜外血肿5例;弥漫性脑肿胀6例。其中14例为开放性颅脑损伤。合并身体其他部位(四肢骨折、血气胸和创伤性湿肺、腹部内脏伤)损伤15例。术前格拉斯哥(GCS)评分3~5分7例,6~8分14例。单侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔散大2例。病情均经头颅CT扫描证实。全部病例均具备手术指征[1],均于人院后1.5h内接受手术治疗。
1.3 手术方法 本组患者均行大骨瓣开颅手术治疗。额颞顶大弧形切口;始于发际内中线旁2~3 cm处,与上矢状窦平行向后达顶结节,再成弧形向下转向前至颞部,在耳前垂直向下。在耳屏前1 cm直达颧弓。颅骨钻孔 5枚,线锯开颅,清除血肿, 脑挫裂伤灶,操作轻柔,彻底止血。用浅筋膜或人工硬脑膜代替硬膜行扩大减张缝合。硬膜外置引流管予以负压引流
1.4 手术指征 ①有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤患者;②术前CT显示脑挫裂伤、脑水肿严重,中线移位>0.5cm者以及侧裂池、脑基底池压窄者,或侧脑室、第三脑室压窄消失者。
1.5 术后治疗 病例术后均送至ICU监测生命体征、颅内压(通过腰穿方式获得,1次/d,并充分引流血性脑脊液,时间1周)。给予鼻饲流食,热量供给1500~2000 kcal/d,补液量1500~2000 ml/d。同时给予抗炎、脱水和营养神经等治疗。正确 掌握气管切开适应证, 对重度肺内感染患者采取支气管镜吸痰和肺泡灌洗技术。
2 结果
预后评分(GOS)GOS于伤后6个月进行。①恢复良好 : 患者可以恢复原有的社会活动和职业活动,尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征;②中度残疾:患者可独立生活及自理,但仍有欠缺,过去的某些活动(工作上的或社会生活上的)已不再可能参加;③重度残疾:患者清醒,但每天日常生活中某些活动需他人帮助,不能独立生活;④植物生存:患者不能作出有意义的反应,但有自主呼吸,有时可自动睁眼,并能随物转动眼睛,肢体有反射性反应(Xt姿势或疼痛刺激),可吞咽口中食物;⑤死亡。随访一年,恢复良好10例 ,中残8例 ,重残 6例,植物生存 3例 ,死亡 1例。
3 讨论
重型颅脑损伤合并脑疝形成死亡率很高。而传统骨瓣减压由于不能充分暴露额极、颞极以及脑底部,难以彻底止血及清除坏死脑组织,减压不充分导致造成外侧裂静脉回流障碍,导致恶性脑水肿、脑肿胀、脑膨出、脑组织嵌顿,加重脑损害而死亡。所以有效充分的减压及降低并发症是手术成功与降低死亡率的关键。大骨瓣减压术克服上述缺点。总结本组资料,认为大骨瓣术具有以下优点:①可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝,能清除额颞顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织;有效降低颅内压,重型颅脑损伤患者创伤后脑水肿继发颅内高压是继发脑损害的重要因素;②大骨瓣骨窗范围大、位置低,它从颞叶底面减压,并咬除蝶骨嵴,使外侧裂静脉减压更充分,减压后促进脑疝还纳,使脑脊液引流畅通,有利于防止急性脑膨出;③可彻底止血,利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压,减轻脑组织缺血性损害[2-4]。江基尧等[5]比较标准外伤大骨瓣与常规颞顶瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤合并脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压患者的效果。但标准外伤大骨瓣减压开颅创伤大、手术操作时间相对较长,对于合并休克、术中低血压等病例常可引起严重并发症,且术后遗留的骨缺损范围较大,二期颅骨修补亦较困难,对于部分患者在清除挫碎性脑组织后不减压或仅行颞肌下减压足够控制颅内压,此时采用大骨瓣减压就不合适,不符合微创原则[6]。分析本组资料结合相关文献,笔者体会,在以下情况可考虑行大骨瓣减压:①术前CT显示:严重的广泛脑挫裂伤,中线移位明显,以及侧裂池、脑基底池压窄、侧脑室、第三脑室压窄消失者;②急性硬膜下血肿并脑挫裂伤,已有脑疝者;③弥漫性脑肿胀。总之, 对于急性重型颅脑损伤患者实施及时正确的手术治疗,术前、术中、术后的正确处理对降低死亡率和伤残率至关重要。术后加强生命体征监测,保持呼吸道通畅,积极抗感染,应用冬眠、激素、脱水药,早期应用抗癫痫药物,注重营养及纠正水、电解质紊乱,预防各种并发症,颅内压下降后,早期高压氧治疗,能减少死亡率和伤残率,提高生活质量。尽管大骨瓣减压术能有效地提高重型颅脑损伤患者的治疗效果,但该病的致残率依然较高,手术只能是重型颅脑损伤患者救治工作中的一个重要环节和手段,它不能使已经发生坏死的脑组织得以修复或再生。因此积极探索出改善重型颅脑损伤患者生活质量之新疗法,仍是神经外科医疗工作亟待解决的新课题。
参 考 文 献
[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14:381.
[2] 张建永,刘保华,陆海,等.标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究.临床神经外科杂志,2007,4(2).
[3] 李云辉,林中平,黄建龙,等.标准外伤大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤.中国临床神经外科杂志,2006,11(2).
[4] 莫纪华,郑秀珏,张宏.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨.中华神经医学杂志,2004,3(3).
[5] 江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志,2004,20(1):37-40.
[6] 裘五四,姜启周,章志量,等.外伤大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的临床研究.中国医师进修杂志,2006,29.
