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【摘要】 目的 探讨老年人肠梗阻的发病原因及手术时机。方法 回顾性分析我院2007年1月至2009年1月收治入院并行手术治疗的年龄≥65岁的肠梗阻患者的临床资料80例。结果 恶性肿瘤性肠梗阻占45.61%;粘连性肠梗阻占22.80%;嵌顿疝性肠梗阻占14.04%。1例因手术后并发多器官功能障碍病情恶化而出院,9例好转出院,其余的70例均治愈出院。结论 ①粘连和恶性肿瘤性肠梗阻是位居前两位的肠梗阻类型,采取一些措施以降低腹部手术后肠粘连的发生率是有必要的;②单纯性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻死亡率会急剧上升,加强病因分析、选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。
【关键词】肠梗阻;病因;手术时机
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作者单位:154000黑龙江省佳木斯大学附属第一医院普外二科
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共80例,其中,男59例,女21例。年龄65~80岁,平均69.8岁。本组主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便。腹部体征有腹膨隆、可有腹部包块、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱消失。腹部立位平片可见液气平或肠腔明显扩张。
1.2 方法 本组病例均行剖腹手术治疗。根据术中具体情况分别行肠粘连松解、肠切除、肠扭转复位、肠造瘘等相应的术式。80例急性肠梗阻中,机械肠梗阻70例,占87.5%,动力性8例(急性胰腺炎、腹部闭合伤和急性腹膜炎各1例)占10%;血运性2例占2.5%;70例机械性肠梗阻中,腹腔内肿瘤引起的38例占54.3%,肠粘连引起的24例占34.3%,两大类疾病占急性机械性肠梗阻病因的88.6%,其他病因包括乙状结肠扭转4例(5.7%)、斜疝嵌顿2例(2.8%)、切口疝1例、粪块堵塞1例。从上述可以看出,肠梗阻病因中位居前二位的是粘连和肿瘤。
2 结果
80例患者中痊愈出院70例,9例好转(肠梗阻症状好转)出院,1例因术后并发多器官功能障碍病情恶化,家属坚决放弃治疗而出院。
3 讨论
3.1 病因分析 肠梗阻是外科的常见急腹症之一,各型肠梗阻的病因构成近年来有明显变化,由嵌顿性外疝引起者相对下降,而粘连性肠梗阻跃升首位,肿瘤性肠梗阻的比例也有明显上升。在我国20世纪五六十年代,疝、粘连、套叠是肠梗阻的主要病因,分别占28.6%、19.7%和16.3%,而癌性梗阻相对较少,仅占2.9%位居第七位。70年代以后肠粘连成为首要病因,恶性肿瘤所占比例逐渐上升,而腹外嵌顿疝逐渐减少[1]。20世纪90年代,肿瘤成为了肠梗阻的主要原因。
急性肠梗阻的疾病谱已发生了改变,肿瘤已成为其主要病因。尤其在老年人无手术史的患者中,约半数的肠梗阻由肿瘤引起,这一趋势值得引起注意。其次我们发现结直肠肿瘤占了肿瘤病例的大多数。肠粘连是急性肠梗阻的第2位主要原因,93.3%有明确手术史。本组患者中60%经手术治疗缓解,且两年龄组间非手术疗法的成功率无差异。本组中斜疝的病例数仅仅占本组机械性肠梗阻的2.8%。斜疝嵌顿导致肠梗阻应积极治疗手术,因保守治疗可导致死亡。病例组中,2名患者均接受了手术治疗,术后治愈出院。但仍要注意,入院后嵌顿疝自行回纳的患者,应留院密切观察腹部体征。
全部病例中,总病死率为1.3%,较区内外的其他报道低,肿瘤是导致死亡的主要原因,直接原因是脏器功能衰竭,这说明在急性肠梗阻的治疗中,对60岁以上老年人,要采取措施积极防治脏器衰竭,尤其是肾脏功能衰竭和呼吸衰竭。
3.2 手术时机分析 肠梗阻是一种病情危重、发展迅猛的常见急腹症。肿瘤已成为急性肠梗阻的主要病因,结肠梗阻中20%~55%由结肠癌引起[2],并且由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系,结肠癌梗阻为一种闭襻型肠梗阻,对怀疑为结肠肿瘤导致的肠梗阻,应积极创造条件剖腹探查,争取切除肿瘤。由于大肠癌致急性肠梗阻多为晚期病例及老年患者,积极有效的术前处理对减少术后并发症,提高疗效至关重要。
绞窄性肠梗阻应更为更为引起注意,单纯性肠梗阻如在24 h内手术,死亡率在1%左右;如发展为绞窄性肠梗阻,死亡率增高至30%左右。因此,绞窄性肠梗阻应及时行手术治疗,是手术的绝对适应证,但肠梗阻的病理生理过程是不断变化的,单纯性肠梗阻有可能转化为绞窄性肠梗阻,因此要动态观察病情变化,及时发现绞窄征象。因此选择合适的手术时机显得尤为重要,也是降低肠梗阻死亡率的关键。我们认为以下情况具备手术指征,应及时手术:①以“持续腹痛”、“发热”、“心动过速”、“腹膜炎体征”、“白细胞增高”5个经典表现作观察,同时具有2种或2种以上的表现时,应高度怀疑绞窄性肠梗阻的存在;②当梗阻病因考虑为嵌顿疝时应尽早手术,因为嵌顿疝极易发生绞窄,特别是少见的嵌顿性闭孔疝和腹内疝更易发生绞窄。本组4例闭孔疝和2例腹内疝全部发生肠壁绞窄坏死,绞窄发生率为100%,应引起足够的重视。另外,对于高度怀疑为结直肠肿瘤性肠梗阻时,如一般情况允许,可先给予非手术治疗,如1~3 d不能缓解或病情恶化则应及时手术治疗。
肠梗阻是一种病因复杂,病情多变的常见急腹症。在诊疗过程当中一定要细致、认真以减少误诊漏诊延误治疗,动态观察病情变化,加强梗阻病因分析,选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。
参 考 文 献
[1] Khot UP, Lang AW,Murali K,et al.systematic review of the efficacy and safely of colorctal slent.Br J Surg,2002,89(9):1096-1102.
[2] Caiazzo P,Dipalma R,Pesce O,et al.Obstructing colon cancer-what’s� the surgical strategy Ann Itak Chir,2004,75(4):455-460.
