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[摘要] 目的 探讨防治下腹部与下肢手术腰硬联合麻醉后神经根损伤的最佳方法。 方法 87例腰硬联合麻醉过程中出现神经根刺激症状即为神经根损伤的手术患者，随机分为两组：Ⅰ组手术结束后甲钴胺序贯疗法：注射用甲钴胺0.5mg加入生理盐水250mL静滴，每日1次，7d后改为口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，共15d；Ⅱ组手术结束前，硬膜外腔注入地塞米松5mg+维生素B12 0.5mg+生理盐水3mL复合液防治。观察麻醉消退后皮肤感觉障碍的情况和发生时间；评价药物疗效；观察出院时患者对神经根损伤后遗症的担忧情况。结果 Ⅰ、Ⅱ组防治有效率分别为71.4％与93.3％，神经根并发症发生率分别为28.6％与6.7％,差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ组担忧人数少于Ⅰ组（P＜0.05）。 结论 硬膜外及时应用地塞米松与维生素B12复合液能减少术后神经根损伤并发症的发生率。
[关键词] 地塞米松；维生素B12；甲钴胺；腰硬联合麻醉；神经根损伤
[中图分类号] R614.27 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-80-02
Curative Effect Comprison between Two Ways to Prevent and Cure Nerve Root Injury Caused by the Combined Spinal-epidural Anesthesia
ZHU Hongbo1 REN Qiusheng2 ZHENG Shanshan1
1.Department of Anesthesiology, Ningbo City Yinzhou District Wujianming Hospital, Ningbo 315153, China; 2. Department of Anesthesiology, Ningbo City Yinzhou People"s Hospital, Ningbo 315040, China
[Abstract] Objective To find out the better way to prevent and cure nerve root injury caused by the combined spinal-epidural anesthesia(CSEA). Methods Eighty-seven patients suffered from the nerve root injury, which means one had a nerve root irritation symptom during CSEA, were divided into two groups randomly. Group I was treated by mecobalamin sequential therapy after surgery: 250mL normal saline added with 0.5mg injectable mecobalamin was infused through vein once daily. 7 days later, it was replaced by the oral medication of 0.5mg mecobalamin tablets three times daily. Group II: The compound including 5mg dexamethasone, 0.5mg vitamin B12 and 3mL normal saline was injected into the epidural space before the surgery completed. To observe the time and situation of skin feeling deficiency after the anesthesia vanished；evaluate the efficacy of the two treatment methods, and the patients" concerns about consequences of the nerve root injury. Results The effective percent were 71.4% versus 93.3%（Group Ⅰ vs Group II）, while the incidence rate of complication was 28.6% versus 6.7%（Group I vs Group II）, the differences between the two groups were significant（P＜0.05）. There were few patients who concern about consequences of the nerve root injury in Group Ⅱ（P＜0.05）. Conclusion The epidural injection of the compound including dexamethasone and vitamin B12 can significantly reduce the incidence of complications of the CSEA and concerns on nerve root injury.
[Key words] Dexamethasone; Vitamin B12; Mecobalamin; Combined spinal-epiduralanesthesia.; Nerve root injury
腰硬联合麻醉因其具有起效快、作用完善、追加局麻药灵活的优点，近十几年来被广泛应用于下腹及下肢手术中，但在麻醉操作过程中有可能刺激或损伤脊神经根。本院2006年3月~ 2011年5月对麻醉时出现神经根刺激症状者采用两种不同的方法防治，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2006年3月~2011年5月在腰硬联合麻醉过程中遇有神经根刺激症状―神经根损伤的各类下腹或下肢手术病人87例。年龄17～68岁,平均（38.4±10.3）岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证，排除糖尿病、神经系统功能异常、椎间盘突出或有腰腿痛史者。按住院号奇偶随机分为Ⅰ组与Ⅱ组。
1.2 处理方法
所有病例未用术前药，入室后开放静脉，予监测NIBP、ECG、SpO2,鼻导管吸氧。左侧卧位L3~4或L2~3间隙穿刺，应用宁波骏马生产的一次性腰硬联合麻醉包。凡在笔尖式腰麻针穿刺或硬膜外导管置入时有神经根刺激症状（诊断依据：下肢触电感，同时伴有或不伴有疼痛及下肢不自主收缩）即为神经根损伤者，纳入本研究，进行不同的方法防治。Ⅰ组手术结束后甲钴胺序贯疗法：注射用甲钴胺0.5mg加入生理盐水250mL静滴，每日1次，7d后改为口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，共15d；Ⅱ组手术结束前，硬膜外腔注入地塞米松5mg +维生素B12 0.5mg+生理盐水3mL复合液；术后出现神经根损伤并发症者予甲钴胺序贯疗法治疗。两组均于术毕拔除硬膜外导管。
1.3 观察指标
观察麻醉消退后皮肤感觉障碍的情况和发生时间；评价药物疗效。药物疗效评估标准[1]：优：麻醉消退后受损神经支配区无不适；良：麻醉消退后受损神经支配区皮肤感觉障碍-感觉减退（麻木） 疼痛或痛觉过敏，经治疗2周内康复；差：麻醉消退后受损神经支配区感觉障碍治疗2周后未恢复。观察出院时病人对神经根损伤后遗症的担忧情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用成组设计资料的t检验；计数资料采用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料
两组患者年龄、体重、手术时间、术后住院天数比较，t值分别为1.076、1.744、0.970、0.638， 差异无统计学意义（P＞0.05），见表１。
2.2 两组患者疗效
Ⅰ组优30例,良９例,差３例,有效率71.4％，并发症发生率28.6％； Ⅱ组优42例,良３例,差０例,有效率93.3％，并发症发生率6.7％。Ⅰ组术后第1天诉臀部、单侧肢体麻木、局部皮肤疼痛８例,术后第2天诉大腿外侧麻木３例,术后第3天诉足跟疼痛１例，所有阳性病例肌力正常，无肠道或膀胱功能障碍。经治疗后３例10d内恢复感觉，６例2周内恢复，２例1个月内恢复，１例下肢局部皮肤麻木遗留至1个月后；Ⅱ组术后第2天出现大腿外侧麻木２例,术后第3天出现小腿内侧轻微麻木１例，３例病人均于出院前恢复感觉。Ⅰ、Ⅱ组神经并发症的发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.31，P＜0.01），见表2。
2.3 两组患者忧虑情况比较
Ⅰ组８例病人出院时担忧遗留神经损伤后遗症；Ⅱ组仅１例病人担忧术后遗留神经损伤后遗症。两组担忧人数比较，差异有统计学意义（χ2=4.94，P＜0.05）。
3 讨论
腰硬联合麻醉近10余年来在下腹与下肢手术麻醉中占有的比例较高，虽然麻醉医师在操作中禀着兢兢业业的精神，但是在临床中腰麻细针刺入或放置硬膜外导管时，仍有可能出现神经刺激症。硬膜外或腰麻穿刺引起的神经根损伤多发生在后根，临床表现主要是神经根性疼痛[1]，即受损神经根支配区疼痛，且有感觉障碍，表现为减退 、消失、麻木。典型症状是脑脊液冲击征，即咳嗽、打喷嚏或用力憋气时疼痛或麻木加重。根痛以损伤后3d内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上。经积极治疗，一般预后较好。为了最大程度减少患者的痛苦，并避免不必要的医疗纠纷，必须重视早期预防或治疗。
笔者对于麻醉过程中出现神经根刺激症的患者有几点体会： ①避免反复穿刺增加术后腰背痛及神经根损伤的发生机率，在患者主诉有电击感或下肢不自觉收缩时，避免强行进针。②建议遇神经刺激症阳性时重新置管或放弃椎管内麻醉。③出现神经根阳性症状者，放弃硬膜外镇痛，改由其他方式镇痛。④术中术后做好与患者的沟通及心理疏导，以减少患者精神焦虑对疾病产生的不利影响及医疗纠纷。⑤术中防范及术后鉴别TNS（暂时性神经病学综合征）[2]。TNS多见于腰麻完全恢复后早期、其次为硬膜外麻醉，两者麻醉过程平稳顺利无殊，感觉异常或敏感系主要症状，多发于躯干下部，臀、股、腿等处，多为双侧（亦可为单侧），以烧灼样、持续固定、痉挛性、放射性疼痛为主要症状，可沿下肢放射，程度轻重不一。持续时间一般在腰麻完全恢复后24h内，少数可达2、5d甚至10d。TNS病情呈自限性。
甲钴胺是一种内源性辅酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，同时甲钴胺可增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，修复损伤的神经组织，改善神经的传导功能，还可刺激轴浆蛋白的合成，加强轴突的合成代谢，防止轴突变性。近年来被广泛用于椎间盘突出后的下肢麻木治疗[3]及糖尿病周围神经病变的治疗[4]，取得较好的疗效。但疗程太长，增加麻醉医师随访次数，加重了工作量。
地塞米松是一种长效肾上腺糖皮质激素，在神经根损伤后的修复和再生过程中特别是早期阶段具有很重要的始动作用。它能有效稳定细胞膜，减轻水肿、渗出，抑制成纤维细胞增生。同时药液的冲洗作用能减少局部炎症介质浓度，预防硬膜外瘢痕增生和神经根粘连[5]。本研究中地塞米松应用最小有效剂量且为单次，既避免激素引起的全身性不良反应，又起到了很好的抗炎抗水肿效果。
维生素B12在治疗慢性疼痛性疾病中较常用，国内外也有许多报道关于维生素B12能明显降低患者的疼痛程度[6]，并且与地塞米松联合硬膜外使用，可减少术后腰背痛的发生率[7]。经临床证实未见有害反应报道[8,9]。本研究未对维生素B12是否可减少术后腰背痛的发生率作深入研究。
对于穿刺中神经根刺激症阳性患者，本研究采用不同方法防治，术毕硬膜外腔注射地塞米松与维生素B12复合液组术后出现受损神经根支配区感觉障碍的比例明显少于术后用甲钴胺组，仅3例需继续对症用药，而且症状轻、恢复快，患者由此产生的忧虑也少于甲钴胺组。
综上所述，及时的硬膜外直接应用地塞米松与维生素B12复合液，不仅能较大程度地防止术后出现神经根损伤的阳性症状,而且应用方便,廉价,为麻醉医师减少术后访视次数，简化治疗方案，同时减轻患者的心理负担,因此具有重要的应用价值。而甲钴胺序贯疗法应用的时间较长,适用于术中未发现神经受损，术后才发现神经受损阳性症状且又已经拔除硬膜外导管患者的治疗。
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（收稿日期：2010-10-12）
