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[摘要]目的 观察中药大黄、玄明粉联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。方法 将68例SAP患者随机分为全胃肠外营养（TPN）组、大黄联合早期肠内营养组及大黄、玄明粉联合早期肠内营养组。观察三组患者住院时间、住院费用、肠道功能恢复时间、血CRP、APACHEⅡ评分等，并进行比较。结果 大黄、玄明粉组在住院时间、住院费用、肠道功能恢复时间上均低于其他两组（与TPN组比，P＜0.01；与单纯大黄组比，P＜0.05）。大黄、玄明粉联合早期肠内营养组住院1周APACHEⅡ评分、血CRP明显下降（与TPN组比，P＜0.01）。 结论 大黄、玄明粉联合早期肠内营养在治疗SAP中，能更有效地促进肠道功能恢复、降低住院费用、缩短住院时间，值得临床推广。
[关键词] 重症急性胰腺炎；大黄； 玄明粉； 早期肠内营养； 全胃肠外营养
[中图分类号] R576 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-101-03
Therapeutic Effect of Combining theTraditional Chinese Medicine with Early Enteral Nutrition on Treating Severe Acute Pancreatitis
JI Yongjie
Department of Gastroenterology, People"s Hospital of Qidong City in Jiangsu Province, Qidong 226200, China
[Abstract] Objective To investigate the effect of combining the traditional Chinese medicine（TCM）, which are Radix et Rhizoma Rhei and Natrii Sulfas Exsiccatus, with early enteral nutrition on treating severe acute pancreatitis（SAP）. Methods All of 68 cases of patients with SAP were randomly divided into three groups. Group 1 was total parenteral nutrition（TPN）, Group 2 was Radix et Rhizoma Rhei combining with early enteral nutrition, Group 3 was Radix et Rhizoma Rhei and Natrii Sulfas Exsiccatus combining with early enteral nutrition. Length of stay, cost of hospitalization and times of functional recovery of intestinal tract were observed in three groups, and the results obtained were compared. Results For Length of stay, cost of hospitalization and times of functional recovery of intestinal tract, there were significant differences between 3 group and the two other group （P＜0.01 vs. 1 group, P＜0.05 vs. 2 group）. Score of APACHEⅡand CRP of blood were significantly reduced in 2 group and 3 group compared to 1 group after a week in the hospital（P＜0.01）. Conclusion This method of combining with TCM is better in treating SAP for improving functional recovery of intestinal tract, lowering cost of hospitalization, and shortening length of stay, thus worth being popularized in clinical.
[Key words] Severe acute pancreatitis; Radix et Rhizoma Rhei; Natrii Sulfas Exsiccatus; Early enteral nutrition; Total parenteral nutrition
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险、进展迅速、预后不良，临床上常合并全身炎症反应综合征（system inflammatory response syndrome,SIRS），甚至可发展为多器官功能障碍综合征（multipleorgan dysfunction,MODS）,死亡率高达10%~15%[1]。如何早期控制症状、缩短病程、促进胰腺炎恢复是广大医务工作者临床关注之重点。我们自2008年1月~2010年12月选用中药大黄、玄明粉联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据2003年12月上海会议制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》的SAP诊断标准[2]，选取2008年1月～2010年12月在本院消化科住院的68例患者，随机分为三组。TPN组 21例，其中男12例，女9例。平均年龄（50.2±3.2）岁。病因为胆道疾病的14例，酒精性5例， 暴饮暴食2例。平均发病时间（16.8±3.0）h，平均APACHEⅡ评分(10.88±1.35)分。大黄组22例，其中男13例，女9例。平均年龄(53.0±6.0)岁。病因为胆道疾病的13例，酒精性6例，暴饮暴食2例，高脂血症1例。平均发病时间（17.3±2.2）h，平均APACHEⅡ评分（11.68±1.68）分。大黄、玄明粉组 25例，其中男14例，女11例。平均年龄（52.0±4.8）岁。病因为胆道疾病的15例，酒精性5例，饮暴食3例，暴高脂血症1例，特发性1例。平均发病时间（16.9±3.5）h，平均APACHEⅡ评分（11.96±2.31）分。三组患者治疗前情况无显著性差异。
1.2 治疗方法
三组均按照《中国急性胰腺炎诊治指南》[3]进行常规禁食、胃肠减压、预防感染、抑制胃酸及胰腺分泌、补液营养支持及必要时ERCP、EST等综合治疗。TPN组 在以上治疗基础上，患者静脉补充每日所需能量83.68~104.6kJ [（20~25）kcal]/kg)。大黄组患者入院后置入空肠管。空肠管采用纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的福尔凯螺旋型鼻肠管，放至空肠30cm处。术后常规行X线检查，观察走行是否与十二指肠空肠上端一致。生大黄15g泡入热生理盐水100mL中15 min，然后取药液注入空肠管，夹闭60～90 min。病人排气排便后，开始注入能全力500mL，(1～2)次/d。大黄、玄明粉组入院后如大黄组置入空肠管。生大黄15g泡入热生理盐水100mL中15 min，冷却后加入玄明粉10g，然后药液注入空肠管夹闭胃管60～90 min 。患者有排气排便后大黄组注入能全力。
1.3 观察指标
记录各组患者住院时间、住院费用、肠道功能恢复时间、血CRP、APACHEⅡ评分
1.4 统计学方法
将数据录入计算机，应用SPSS11.0统计软件进行处理分析，APACHEⅡ评分用秩和检验，计量资料用t检验和方差分析，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有显著统计学意义。
2 结果
大黄组与TPN组比较，平均住院时间、住院费用、肠道功能恢复时间、治疗1周血CRP、APACHEⅡ评分均明显下降，t值分别为7.031、5.685、6.321、3.723、3.581，均大于t0.05,41:2.019,，差异有显著性意义（P＜0.05）；大黄玄明粉组与TPN组比较，t值分别为8.324、6.231、6.892、6.873、8.234，均大于t0.05,44:2.016,，差异有显著性意义（P＜0.05）；大黄玄明粉组与大黄组比较， t值分别为：4.763、3.728、5.271、8.231、4.231，均大于t0.05,45:2.015，差异有显著性意义（P＜0.05）。TPN组治疗1周后血CRP、APACHEⅡ评分与治疗前比较，t值分别为9.725、4.381，均大于t0.05,40:2.021，差异有显著性意义（P＜0.05）。大黄组治疗1周后与治疗前比较，t值分别为10.321、5.673，均大于t0.05,42:2.018，差异有显著性意义（P＜0.05）。大黄玄明粉组治疗后与治疗前比较，t值分别为11.425、6.839，均大于t0.05,48:2.010，差异有显著性意义（P＜0.05）。见表1、表2。
3 讨论
SAP患者由于胰腺组织受损坏死，大量含肿瘤坏死因子、白细胞介素类及内毒素等腹腔液的渗出，引起肠道蠕动功能紊乱、菌群失调、缺血、生长。
因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠衰竭[3,4]。肠道细菌或内毒素移位进入淋巴系统或引流入肝，启动全身炎症反应最终可导致MODS。
目前，感染已成为80% SAP患者死亡原因[5]，有资料统计70%的病原菌属于肠源性细菌[6]。SAP患者由于长期禁食，肠道营养缺乏，保护性细菌的繁殖受到抑制，同时从食物中获得的菌量减少，广谱抗生素的应用又使大量有益菌被消灭，致条件致病菌大肆繁殖。另外，腹膜后严重的炎症反应和大量的液体渗出均可导致肠麻痹，产生胃肠“死腔”，导致细菌过度繁殖，出现肠源性感染[7]。因此，早期有效地改善胃肠功能，控制肠源性感染，同时给予有效的营养支持对控制SAP的进展至关重要。合理的肠内营养能促进肠蠕动恢复，加速门静脉系统循环、刺激胃肠激素释放、促进营养因子入肝，改善肠黏膜屏障功能、防止细菌和内毒素移位[8,9]。多项研究表明，避开胃、十二指肠将营养液直接注入空肠，对胰腺外分泌无明显影响，距Treitz韧带30cm以上时，对胰腺无刺激[10]。然而，TPN最为担心的问题是肠道细菌易位所导致的全身性感染并发症。原因可能为胃肠道缺乏食物刺激、内脏血流减少、黏膜上皮细胞受损，同时在应激状态下，机体免疫防御功能减退、应用广谱抗生素及肠生态学的改变。如此，肠内细菌经细胞或细胞旁途径进入体内，导致感染发生[11]。
早期全身应用广谱抗生素是SAP治疗的主要措施，疗效确切，但易引起细菌耐药和菌群紊乱，尤其引起严重的抗生素相关性肠炎。中药大黄又名黄良、将军等，其性苦寒，且有泄下攻积、清热泻水、解毒、止血、活血化瘀的功效，能泄下荡涤肠胃积滞。其有效成分为蒽醌类衍生物，具较强的抗菌作用，其敏感菌有大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等，同时具有中和并排除内毒素、增强免疫力的功效[12]。王家报道，大黄运用于SAP治疗中，有抑制胰酶活性、维护肠黏膜屏障、恢复胃肠功能、保护胰腺细胞、松弛Oddis括约肌、抗菌和抑制炎性细胞因子等作用[13]。
玄明粉别名芒硝、盆消，为硫酸盐类矿物芒硝族泻下药，主含含水硫酸钠。其性味苦咸大寒，内服有润燥软坚，泻热通便之功效。其泻下作用强，用其抢救胰腺、胆道危重症，合其机制。与大黄合用，能泻热通腑，既能“釜底抽薪” ，又可“急下存阴”。不仅具排菌作用，还能清除氧自由基、炎症因子等有害物质，并能促进肠蠕动，增加肠黏膜血流量，防止肠内致病菌过度繁殖和黏附，松弛Oddis括约肌等，有利于胰腺炎及胰周器官早期修复，并行使其正常的生理功能[14]，使腹痛、腹胀等症状改善或消失。
本研究结果显示，早期的胃肠道管理可以较好地避免SAP患者的肠功能障碍，减少肠源性感染的发生。大黄玄明粉组及大黄组均在入院2~3d内出现肛门排气、排便，为早期肠内营养提供可能。大黄玄明粉组排气、排便时间比大黄组更为提前，提示更早恢复肠道功能。一旦发生急性胰腺炎时，机体组织出现急性炎症反应，而血CRP是炎性反应标志物，如得到有效治疗后，CRP水平即可下降。本研究结果显示，大黄玄明粉组治疗1周血CRP下降较其他两组更为明显，差异有显著性，提示此组治疗对改善SAP病人炎症状态起到了更为积极的作用。APACHEⅡ评分则能比较客观地反映胰腺炎症程度。大黄玄明粉组治疗1周APACHEⅡ评分下降与其余两组比较有显著差异，提示此组治疗对胰腺炎症恢复更为有效。
综上所述，大黄、玄明粉联合早期肠内营养可以有效地改善SAP病人的急性炎症反应，促进肠道功能恢复，缩短住院时间，减少医疗费用，同时操作简便，值得临床推广。
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（收稿日期：2011-09-27）
