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中图分类号：R714.46+1 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0039-02 【摘 要】目的 掌握胎盘残留致晚期产后出血的临床特点，探讨相应的防范措施，降低其发生率。方法 对宫腔刮出物病理检查符合胎盘残留的病例进行回顾性分析，根据有无晚期产后出血分组比较其差异。结果 因胎盘残留引起的晚期产后出血。同时存在产后出血和清宫手术中大量出血，对病人的危害大、并发症多，增加了治疗难度。结论 胎盘残留致晚期产后出血是同一病因在不同的时间段启动了不同机制所导致的出血（产后出血、晚期产后出血、清宫术中出血）过程，产后仔细检查胎盘，高度重视胎盘残缺和产后出血者的转归，根据具体情况分别给予刮宫或留院药物保守治疗能有效预防本病的发生。
【关键词】 胎盘残留 晚期产后出血 防范措施
晚期产后出血指产后24h以后、产褥期内发生的子宫大量出血，可由多种因素引起，其中最常见的原因是胎盘残留。笔者对2004年10月~2007年12月间收治的胎盘残留患者98例进行回顾性分析。
1 资料和方法
笔者2004年10月~2007年12月共治疗胎盘残留患者98例，以有否晚期产后出血为特征，将其中发生晚期产后出血者40例作为观察组，无晚期产后出血者58例作为对照组，比较两组间各阶段（产后出血、晚期产后出血、清宫术中出血）的出血量、子宫反应性、昏厥、休克等表现，结果有显著差异。两组均为阴道分娩，全部行清宫术，病理诊断为凝血块和绒毛组织。年龄及孕产次无差异。
2 结果
2.1 两组出血量 观察组发生产后出血37例，出血最多者800ml，平均出血量610ml；发生晚期产后出血40例，平均出血量405ml；清宫术中大量出血40例，出血最多者730ml，平均出血量635mml。对照组发生产后出血7例，出血最多者500ml，平均出血量315ml，无晚期产后出血，清宫术中出血量最多者210 ml，平均出血量190ml。
2.2 两组并发症 观察组晚期产后出血时共28例发生短时晕厥，清宫术发生头晕寒战、心率加快、血压下降等休克症状者32例，重度贫血接受输血者12例；刮宫不全在B超介导下行再次清宫者5例。对照组在清宫术中发生轻微“人工流产综合反应”8例。两组均无子宫穿孔和子宫切除。
3 讨论
3.1 胎盘残留引起出血的机制 胎盘娩出后子宫体明显缩小，互相交织的肌纤维收缩压迫闭合其间的血管以止血，加上子宫正常收缩后胎盘剥离面直径缩小到7～8cm，创面的静脉窦受肌纤维压迫而止血。宫腔内残留胎盘组织在产后主要影响血窦的关闭而导致出血，所以宫缩剂、按摩子宫等处理后子宫肌纤维强直收缩出血迅速停止，大多被医生误认为宫缩乏力性产后出血。若残留在宫腔内的胎盘组织未被及时清除、发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露其底部的血管，约在产后10d左右引起大量出血[1]。清宫术中的大量出血则是贫血、组织乏氧、休克、子宫平滑肌的反应性下降，加上部分已修复的子宫内膜被刮除、创面增大等综合因素共同作用导致的结果。
3.2 胎盘残留是晚期产后出血的潜在因素 多数胎盘残留病人不发生晚期产后出血，经中西医结合保守治疗或行常规清宫术即能顺利清除宫腔残留胎盘组织。笔者认为，胎盘残留是否发生晚期产后出血与子宫的收缩性、粘连的紧密程度、残留组织的量和面积有关。如有少量胎盘残留、粘连不紧密，在各种缩宫药物作用下，组织完全有可能被自然排除；如果残留组织机化后转变成钙化，不形成息肉脱痂同样不会发生出血；如果胎盘残留量多或面积大或粘连紧密，依靠宫缩力及药物的作用已不能排出和溶解吸收残留组织，即为晚期产后出血提供了基础。
3.3 晚期产后出血既是产后出血的延续，又是诱发清宫术中大量出血的病理基础。本资料中，对照组有了例产后出血，无1例晚期产后出血，清宫术中病人出血少，反应轻微；观察组40例发生晚期产后出血，清宫术中均大量出血，且有显著全身性反应，主要临床特征有：①清宫术操作到2~5min时，病人先出现心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等典型的“人工流产综合反应”。同时子宫肌纤维变得瘫软无力，宫腔越来越大，宫壁菲薄，刮到子宫后壁有刮在脊柱上的一高一低感，医生往往认为是子宫穿孔，试图增加缩宫剂、徒手按摩子宫、冰袋冷刺激等多种措施改善宫缩均无效，表现为持续性多量出血。②接着病人就不断打哈欠、寒战、头晕、不爱搭理，查体有血压下降、心率加快，拟诊失血性休克。其中12例患者接受输血，5例被迫停止手术。原因是贫血、组织乏氧，导致病人耐受力下降，子宫或宫颈受阈下刺激即引起强烈的迷走神经反射性心脑反应，并抑制了子宫平滑肌的收缩，导致一系列症状和出血。
3.4 胎盘残留致晚期产后出血的治疗原则 目前有两种基本观点：一是对疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作应轻柔。备血并做好开腹手术的准备[1]，认为刮宫可达到止血和进行病理检查的双重目的，还能排除子宫绒毛膜癌。另一观点认为，刮宫通常刮不出明显的胎盘组织，且可使出血更加重，刮宫，与其是在减少出血，却更像损伤胎盘附着处而引起出血[2]。目前，育龄妇女引、流产手术增多，子宫内膜受损程度重，胎盘残留的发生率随之增加，因此产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出；在不能排除胎盘残留时，应探查宫腔[3]。杜绝胎盘残留致晚期产后出血和不良状态下的清宫，关键是把握清宫的时机，对产后出血和疑有胎盘残留者在分娩后立即行清宫术，不仅能清除宫腔内的残留胎盘，还能刺激子宫平滑肌引起收缩，减少出血量。出院前可对患者进行B超检查，并给以复方生化合剂、嘱勤哺乳等措施，可有效预防晚期产后出血。
参考文献
［1］ 曹泽毅主编．中华妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：83-87.
［2］ 郎景和．威廉姆斯产科学［M］．第20版．西安：世界图书出版社西安分社，2001：584.
［3］ 乐杰主编.妇产科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：238.
