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作者简介:张堰冬(1975-),男,四川都江堰人,主治医师,本科。� 【摘要】目的:观察超声引导下穿刺中心静脉导管留置联合尿激酶治疗包裹性脓胸的新方法并总结其疗效。方法:利用中心静脉套管针,在超声引导下对50例包裹性脓胸患者进行了穿刺排脓治疗。结果:50例患者中,经反复融解抽吸后50例患者均痊愈。平均抽液量为(650±216.8)ml。未再发现胸液增加者50例,占100%。结论:该方法是一种安全有效的包裹性脓性胸腔积液的穿刺排脓方法。�
【关键词】脓胸;治疗;中心静脉导管;尿激酶�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.018文章编号:1006-1959(2010)-08-1996-02�
Treatment of encapsulated purulent pleural effusion by using central venous catheter and urokinase injectionZHANG Yan-dong,ZHANG Hua,YUAN Kai
Department of cardiothoracic surgery,the First People"s Hospital of Liangshan,Sichuan 615000,China�
【Abstract】Objective:To observe the curative effect of treatment of encapsulated purulent pleural effusion by using central venous catheter with ultrasonic guidance and intracvitary urokinase.Methods:Fifty patients with encapsulated empyema were treated with ultrasoundguided drainage by the deep intravenous cannula needle.Results:Fifty patients were cured.The average aspiration volume of pleural fluid is(650±216.8)ml.All fifty cases didn"t find pleural fluid increasing again.Conclusion:Using deep intravenous catheter with ultrasonic guidance and adjunctive intracavitary urokinase therapy is a safe and effective method in draining the encapsulated purulent pleural effusion.�
【Key words】Purulent pleural effusion;Treatment;Central venous catheter;Urokinase injection
脓性胸腔积液简称脓胸,排脓并关闭脓腔为脓胸治疗原则之一。我们应用中心静脉导管留置脓腔内并加用尿激酶治疗包裹性脓胸取得良好疗效,避免了手术治疗,减轻了病人痛苦,尤其适合于年老体弱和或有手术禁忌的患者,现报告如下:�
1.资料与方法�
1.1一般资料:急性单纯包裹性脓胸32例,胸部术后包裹性脓胸8例,肺脓肿所致包裹性脓胸10例。男35例,女15例,年龄8~72岁,平均(46.3±15.3)岁。50例患者中,合并脓气胸9例,38例为内科和儿科治疗效果不佳转入外科治疗。在常规抗感染等治疗的基础上,行中心静脉导管套管针穿刺抽脓并行脓腔冲洗、引流。�
1.2方法:所有患者均经过临床症状、体征及X片、CT、B超等检查确诊,了解胸壁厚度和包裹性积脓范围。B超定位选择较大且大致位于包裹性积脓范围的中心部位的包裹腔所在肋间隙为穿刺点。常规消毒,铺巾,局麻生效后,在B超定位穿刺点穿刺,有脓性液抽出且抽液无阻力,证明穿刺部位正确后,放入中心静脉导管导丝,用扩张管扩张后放入中心静脉导管至合适的深度,保证抽液无阻力。成功抽出脓液后用甲硝唑溶液或生理盐水加庆大霉素8万单位的液体反复冲洗,直至冲洗液清亮后,留置生理盐水40毫升加尿激酶10～30万单位,2～4小时后再抽出腔内液体,每日一次,反复冲洗、抽吸,直至无脓性液体抽出,X片证实脓腔明显缩小或消失。�
2.结果�
50例包裹性脓胸患者中,均首次穿刺置管成功,无1例发生医源性气胸及胸膜反应。经过5～12次的反复冲洗、抽吸,脓性积液及积气全部抽尽,其中抽出脓性液体150～1600ml不等,平均650±216.8ml。包裹性脓气胸者可同时将包裹的气体抽出。每例患者的胸液中均有不同数量纤维蛋白絮状物抽出。脓液送检可见脓细胞。50例患者中,所有患者的脓性胸腔积液在常规抗感染等治疗的基础上和脓腔冲洗引流下,均逐步减少。X片或CT示:胸部脓腔明显缩小或消失,其体温、胸痛等症状可在2～5天内逐步缓解、好转。有5例患者发生导管堵塞,为脓液较粘稠者,经挤压导管及生理盐水冲洗可疏通,无二次置管者。�
3.讨论�
脓胸发展过程可分为三期:渗出期、纤维素性脓性期和机化期��[1]�。在渗出期、纤维素性脓性期进行充分引流是至关重要的,然而此时形成的多房分隔可使30%～65%置管引流失败��[2]�。排脓并关闭脓腔为脓胸的治疗原则之一。脓胸一旦形成包裹,传统治疗方法对包裹性脓胸排脓效果不佳。常用的超声定向穿刺减少了盲目性,但对包裹性者常需多点穿刺��[3]�。常规胸腔穿刺无法一次性彻底治愈,而反复操作不但增加了操作的危险性,且随着脓腔的缩小,穿刺难度的增加,而无法达到治愈的目的。�
尿激酶是一种纤溶酶,能直接激活体内纤溶酶原转为纤溶酶,水解纤维蛋白使纤维隔膜溶解,消除包裹的脓腔,以充分引流脓腔。本方法的优点为:①避免了反复多次穿刺抽液,减少了医源性感染。明显减少胸腔穿刺次数,减少了反复穿刺造成的组织损伤,减少穿刺的不良反应,同时也减轻了反复穿刺给患者带来的心理压力��[4]�。在超声B超引导下,首次穿刺可以准确的置管于脓腔,此方法在抽出脓液前预先将中心静脉导管留置于脓腔,避免了既往穿刺抽吸脓液后致脓腔部分或大部关闭,再次穿刺困难或失败而无法行脓腔冲洗。②安全性好,对年老体弱者尤其适合。局部麻醉药用量小,本组无不良反应发生。此方法在超声定位下首次穿刺成功率达100%,置管成功后患者咳嗽、深呼吸均不受限制;本组病例无1例穿刺失败,无1例发生医源性气胸及胸膜反应。③患者的依从性、耐受性好,中心静脉导管为软管,管径小,韧性好,不易弯折,且异物反应小,引起的疼痛轻微,便于携带。患者易于耐受,避免患者因疼痛而不咳嗽,一般情况较差的患者可卧于病床上接受治疗。④操作简单,可单人于床旁完成操作,在3～10min完成。⑤疗效确切,X片或CT示:胸部脓腔明显缩小或消失。在超声图像上,可清晰看到穿刺针及脓腔的位置,并可导引穿刺针进入合适的脓腔进行抽脓并冲洗。尿激酶可使脓液变稀薄易于引出;使脓腔内分隔组织分解、脓腔融合,利于脓腔内脓液充分引流。胸膜腔内注入尿激酶能显著增加胸液引流量,能有效降低胸膜肥厚和粘连发生的机会和程度��[5]�。同时,尿激酶在包裹性脓胸治疗中的应用安全有效��[6]�。⑥此方法减轻了患者多次穿刺排脓的经济负担,避免了手术,减轻了患者的痛苦,能较彻底排脓,清除脓腔,缩短了患者的治愈时间,创伤小,容易被患者接受,特别适用于老年体弱的患者。总之,利用中心静脉导管留置加尿激酶治疗包裹性脓胸是一种有效、安全、经济的新方法,可避免实施手术,减轻了患者的痛苦,值得在临床工作中应用推广
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