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关键词：妊娠高血压；病理；子痫 中图分类号： R714.246 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1035-03
妊娠高血压疾病急重症是妊娠高血压疾病中病情最为危重的类型，其多种并发症的发生常导 致孕产妇的不良结局,如处理不当或不及时,严重危及孕产妇健康,导致孕产妇死亡。
1 病因
该病病因经过多年研究有胎盘绒毛浅着床、胎盘缺血、免疫、遗传、滋养细胞因子等学说， 至今尚未 定论。病理生理变化的研究日益深入，特别是血管内皮损伤，新分类扩展了妊娠高血压疾病 分类的标准［1］,增加微血管病溶血的诊断指标，提高防治妊娠高血压疾病的概念， 重视其他终末器官的损害。
2 病理
由于血管痉挛，导致血管内皮损伤，释放血管活性物质血栓素（TXA�2）内皮素（ET）的比 例高于血管舒张因子前列环素(PGI�2)和一氧化氮（NO）。加剧了血管收缩，导致释放生物 活性物质如肿瘤坏死因子等导致毛细血管通透性增加，白蛋白漏出，血管内胶体渗透压下降 ，血液灌注量不足，组织器官缺血、缺氧［2，3］。各种重度妊娠高血压急重症时各 器官系统缺血缺氧的后果如下。
2.1 子痫
妊娠高血压疾病，循环血量减少，血液重新分配，皮肤、四肢血液流向中枢， 脑灌注量高，血管充盈，平均动脉压高达140mmHg，血管自动调节功能丧失，脑血管膨胀渗 漏，发生血管性脑水肿，使颅内压增高，甚至出现脑出血及脑疝。
2.2 视网膜出血剥离
视网膜剥离是视网膜的内9层即神经上皮层与色素上皮层的分离。血压在150/1 00mmHg以上，眼底容易发生病变，血压越高，发生眼底改变率越高，程度越重。视网膜动脉 管径狭窄和不均匀，痉挛严重的动脉管径极细，发展成视网膜动脉硬化的则视网膜中央放光 加宽及增强，可见动静脉交叉压迫症。视网膜可有出血斑、棉絮状渗出斑及硬性小点渗出 斑。黄斑水肿有时可见扇形或星芒状排列的硬化渗出。视盘可有不同程度的充血，边界不清 楚并有周围视网膜水肿，严重的发生视网膜剥离［4］。
2.3 肝功能损害
在重症妊娠高血压综合征患者，由于周身血管痉挛、缺氧，因而肝细胞线粒体 内所含的谷氨酸酶被释放，以致患者血清谷氨酸酶升高，少数重症者也有血清总胆红 素升高，如果出现黄疸则预后不良。
2.4 Hellp综合征
包括溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少3个症状。其病理改变是妊娠高血压 疾病血管内皮损伤的基础上发生血小板聚集、消耗、减少、纤维蛋白溶解消耗，激活纤溶酶 原，发生微血管病溶血，纤维蛋白沉积于肝窦，肝脏损伤，严重门静脉周围组织出现坏死， 侵入裂伤的肝脏被膜，形成被膜下血肿，被膜破裂导致肝破裂，出血凶险，不及时抢救危及 生命［５］。
2.5 腹水
腹水的产生应与妊高征时的肝功能受损有 关。目前公认的发生胸腹水的因素在全身小动脉痉挛的基础上，肝内毛细血管压力增加，腹 腔静脉回流受阻，液体外渗形成腹水［6］。低蛋白血症致使全身水肿并同时促进腹 水增加。 由于全身小动脉痉挛，肾脏有效循环量不足，肾交感神经兴奋，前列腺素、心房肽以及激酶 释放酶、激肽活动下降，从而导致肾血流量及排钠和排尿量下降，甚至肾功能损害，加重腹 水的产生。
2.6 肾功损害
肾血流量灌注不足发生急性肾功能不全，最早表现是蛋白尿。因人体器官中肾 毛细血管多耗氧量最多，肾对低氧状态特别敏感，肾小球主要供氧依靠输入输出小动脉，小 动脉痉挛性收缩缺血，损伤肾小球基底膜。通透性增加蛋白漏出，大量蛋白漏出低蛋白血症 ，胶体渗透压下降，血管内外液体交换失衡，钠水潴留，肾血流减少，肾小球滤过率下降， 最早表现血尿酸增高，正常值2.6～6mg/dl。随着妊娠高血压疾病病情加重，尿素氮及肌酐 逐渐增高。肾小球滤过后肾小管不再重吸肌酐，血肌酐增高表示肾小球滤过率极度下降，继 而发生少尿（尿量400ml/24h)，无尿（尿量100ml/24h)，尿素氮可高达90mg/dl，导致肾衰 竭。
2.7 心功能不全
妊娠高血压疾病是血流动力学改变：高血压，外周阻力增加。血压＝心排出量 ×外周阻力。心排出量是心功能的重要指标。妊娠高血压病病情加重，血压及外周阻力继续 升高，循环血量减少，心收缩力加强，调整心排出量，如不及时干预左心排出量下降，静脉 回流受阻而致左心衰竭。
3 妊娠高血压疾病急重症的诊断
妊娠高血压急重症是在妊娠20周后以高血压、蛋白尿为基础，发展为脑、 视网膜、肝脏、肾脏、腹水、心脏等多种器官损害为表现疾病。妊娠高血压急重症发生率高 ，危害大，后果严重，如不及早发现，早期治疗，适时终止妊娠会危及母儿生命。
3.1 子痫
在除外神经系统疾病，在重度子痫前期的基础上出现 的一次或多次全身抽搐和昏迷。子痫引起的抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过3～4 min，脑电图没有特异性。75%发生在足月，产时及产后48h内，子痫抽搐在产后数小时到数 天可自然缓解。
3.2 视网膜出血剥离
临床表现为视物模糊、不清。经眼科会诊可见一侧或两侧视网膜剥离。出现视 网膜剥离孕妇应立即行剖宫产终止妊娠。林静吟［7］等认为一旦出现眼底出血，意 味随时可 能出现脑出血，选择剖宫产是显效快，较为安全的方法。眼底改变随产后妊娠期高血压症状 消退而消退。终止妊娠后，由于视网膜小动脉痉挛逐渐缓解，视网膜水肿消退，渗出及出血 逐步吸收，剥离的视网膜也可复位，一般2周以内视网膜可以恢复［8］。虽然永久失 明极少见，但若有视网膜动脉硬化仍可遗留下来，可有视力损害。
3.3 肝脏损害
临床表现消化系统症状严重，表现为食欲极度减退，呕吐频繁，腹胀。严重者 出现黄疸，凝血功能异常表现，出血倾向。实验室检查：谷丙、谷草转氨酶升高，总胆红质 升高，严重的出现胆酶分离，白蛋白/球蛋白倒置，凝血时间凝血酶原时间延长。
3.4 Hellp综合征
临床上多数伴有出血的表现，如牙龈出血，鼻衄，呕吐，便血及血尿等，如出 现上腹胀痛，甚至放射到肩背部，先兆肝破裂。实验室检查;血小板计数≤50～150×109 /L;乳酸脱氢酶可高达600～1400IU;肝酶升高ALT,AST≥50IU;
3.5 腹水
患者均有不同程度的水肿出现，伴有渐进性下肢浮肿，腹围在短时间内迅速增 大，并有消化道症状如恶心、呕吐等，如伴有胸水者可出现胸闷、憋气或呼吸困难。临床诊 断行腹部叩诊法，中等量腹水出现显著的移动性浊音，大量腹水时两侧腹膨出如蛙腹，而 移动性浊音反而不明显，行B超检查可诊断。由于妊娠期膨隆的子宫合并腹水往往容易被忽 略，故对于发病孕周早、并发症多、血浆蛋白总量及尿蛋白多的患者检查时特别注意。治疗 上除常规解痉，镇静，降压，纠正低蛋白血症等，应早期诊断，及时终止妊娠，而 保守治疗只适用于腹水少的，已有报道妊娠高血压并发腹水导致全身脏器衰竭产妇死亡的。 故对于妊娠高血压重症伴有大量腹水尤其合并胸腹水的，应尽快终止妊娠，以免延误治疗时 机［9］。所以对于病情发展快的在条件允许下应及时行剖宫产，终止妊娠。随着妊 娠的终止，腹水会很快消退。
3.6 肾功损害
在妊娠期高血压疾病的基础上，急骤进行性氮质血症伴少尿，确立诊断主要依 据血肌酐和尿素氮浓度以及肾小球滤过率。实验室检查早期表现血尿酸增高，随后出现肌酐 及尿素氮升高，导致肾功能衰竭。临床上发现尿酸升高后应警惕，注意纠正低蛋白，改善肝 功能，血小板，如果病情控制不好，应尽快终止妊娠［10］。
3.7 心功能不全
因重度妊娠高血压导致心功能损害引起心排出量减少，回心血量而引起的一系 列症候群。当右心衰时体静脉淤血，体重增加，水肿加重，甚至腹水，颈静脉怒张，肝大， 肝颈静脉反流征阳性，尿少。左心衰导致肺静脉淤血，出现端坐呼吸，紫绀，咳嗽，吐粉红 泡沫痰，肺内罗音，胸片可提示心脏比例增大，肺充血。
4 治疗
4.1 子痫
控制抽搐及预防子痫再次发生，首选为硫酸镁。予以硫酸镁1~2g快速静脉滴注 同 时检测镁离子浓度。以硫酸镁4~6g静脉滴注10~20min，然后以2~3g/h维持或杜冷丁1~1.5g静 脉滴注1h ，而后200～250mg每10～12h静脉滴注维持,也可予安定每小时10mg静脉滴注维持对预防子痫 再次发生均有满意效果。子痫发生时无需立即终止妊娠，孕周小于24周或大于35周均 因立即终 止妊娠，25～28周根据情况酌情处理，28～35周尽量期待治疗,终止妊娠方式根据情况而定 。
4.2 视网膜出血剥离
吴建枝认为［11］出现视网膜出血剥离提示病情严重，应 适时终止妊娠，分娩方式以剖宫产为主。林静吟认为一旦发生眼底出血，随时可能发生 脑出血，选择剖宫产为最快速、较为安全的方法。终止妊娠后，由于视网膜小动脉痉挛逐渐 缓解，视网膜水肿消退，渗出及出血逐步吸收，剥离的视网膜也可复位。
4.3 肝功能损害
当出现肝功能受损表现时，应积极护肝治疗，避免应用不必要的药物，尤其是 麻药、镇静药和乙醇等。孕妇应安静休息，经过积极治疗24h，控制病情后迅速终止妊娠 ，以剖宫产为宜［12］。
4．4 Hellp综合征
首先积极治疗妊高征，其次补充血容量,用冰冻血浆置换患者血浆，去除毒素 ，免疫复合物聚集抑制因子的危害。当血小板＜20×109/L应输血小板，应用皮质激素可 使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉�压下降，促 进胎儿肺成熟，孕期每12h静脉滴注地塞米松10mg，产后应继续使用，以免出现血小板 再次降低 ，肝功能恶化。孕周≥32周或胎肺成熟，胎儿宫内窘迫，先兆肝破裂的应立即终止妊娠。病 情稳定、妊娠＜32周、胎肺未成熟的即胎儿情况良好，应考虑对症处理，延长孕周，通常在 短期治疗4d后终止妊娠,终止妊娠方式根据产科条件来定［13］。
4.5 腹水
妊高征并发腹水为病情发展严重的指标，常规妊高征的治疗效果不佳，通常 难 以控制病情发展。因此主张早期诊断和及时终止妊娠。保守治疗仅用于腹水少患者，已有 报道妊高征并发腹水的造成全身脏器衰竭产妇死亡。故对于重度妊高征并发大量腹水，尤其 有胸水者，应及时终止妊娠，以免延误治疗时机，造成胎儿宫内窘迫，产妇多脏器衰竭的严 重后果［14,15］。
4.6 肾功损害
积极治疗重度妊高征，待妊高征的症状改善后，应立即终止妊娠。少尿期，严 格控制输液量，小于排出量+500ml，降低血钾，葡萄糖+胰岛素静脉滴注，碳酸氢钠、钙等 拮抗 钾离子，纠正低钠，低钙，纠正酸中毒，必要时血液透析，预防感染。多尿期补充血容量 ，纠正水及电解质平衡，预防感染。
4.7 心功能不全
①给氧：使氧合指数≥300mmHg。②镇静：吗啡8～10μg皮下注射或杜冷丁50 ～1 00mg肌肉注射。快速利尿，降低前负荷，降低毛细血管压。速尿5～10min见效，6~8h作用消 失。 ③加强心肌收缩力:西地兰0.2～0.4mg静推，必要时2,4,6h重复，对高血压心脏病效果好， 对高排型心衰，严重心肌劳损效果不好。如病情稳定后可用地高辛0.25mg每日维持。④扩张 血管:硝酸甘油10~20mg+500ml静脉滴注。1～2片舌下含服。用以扩张静脉。酚妥拉明10mg+2 50ml 静脉滴注，或心痛定30～60mg/h分次含服，用以扩张动脉。氨茶碱250mg+100ml静脉滴注。 地 塞米松10~20mg降低毛细血管通透性，预防感染。待心衰控制24h后终止妊娠，方式亦以剖宫 产为宜［16，17］。
参考文献：
［1］ 乐杰．妇产科学［Ｍ］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：97.
［2］ SIBAI B M. Diangnosisi and Management of Gestational Hyperte nsionand Preeclampsia［Ｊ］.The American College of Obstetricians and Gynecologists,2 003,102(1):181-192.
［3］ RATH W， FARID A， DUDENHANUSEN J W,et al.Hellp syndrome［Ｊ ］.Perinal Med,2000,28:249-260.
［4］ 张效房．眼科学［Ｍ］．2版.郑州：河南医科大学出版社，1996：1381.
［5］ 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等．实用外科学［Ｍ］．11版．北京：人民卫 生出版社，1992：753.
［6］ 帅茨霞，詹丽飞，钱旭芳，等.重度妊娠高血压并发腹水的临床研究：附2 0例分析［Ｊ］．现代妇产科进展，1998，7（1）：87.
［7］ 林静吟，陈剑虹．重度妊高征剖宫产52例临床分析［Ｊ］．中国实用妇科 与产科杂志，2000，16（8）：499-500.
［8］ 许美燕.妊娠高血压综合征眼底检查的临床意义［Ｊ］.中国实用眼科杂志 ，1995，13（2）：107-108.
［9］ 李映桃，黄艳仪．妊高征合并腹水23例临床分析［Ｊ］．中国优生与遗传 杂志，2000，8（6）：62.
［10］ 刘兴会，吴琳，沙朝晖．妊娠期高血压疾病并发急性肾功能衰竭的处 理［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22：495-496.
［11］ 吴建枝．眼底检查在诊治妊娠高血压综合征的意义［Ｊ］．实用诊断与 治疗杂志，2004，18（6）：499-500.
［12］ 王清图．产内科疾 病诊断与治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2001：367-373.
［13］ 曹泽毅.中华妇产科学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2000：926.
［14］ 丛克家，王陶陶.妊高征并发腹水23例分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，19 94，29（1）:7.
［15］ 吴振兰，张振英，李莉，等．妊高征并发腹水围产儿预后的临床分析［ Ｊ］．河北医药，2000，22（2）：106.
［16］ 李家福，吕新萍．妊娠期高血压疾病并发心功能衰竭的诊断与治疗［Ｊ ］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（10）：589-591.
［17］ 孟涛，尚涛.妊高征性心脏病的诊断与治疗［Ｊ］.实用妇产科杂志，200 4，20（4）：194-196.
(收稿日期： 2008-09-22)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
