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【摘要】 目的 探讨闭合性十二指肠损伤诊断和手术方式的选择。方法 回顾性分析本院1997-2007年收治的36例十二指肠损伤诊治经过。结果 36例患者术前确诊6例，术中确诊30例，治愈32例，治愈率为88．9%。结论 合理的手术方式是治疗十二指肠损伤的重要措施，早期手术和有效的十二指肠减压是影响预后的主要因素。
【关键词】 十二指肠损伤；诊断；外科治疗
Diagnosis and surgical treatment for closed duodenal injury YANG Ke,ZHAOYu-ting,RENG Wu.Department of Abdominal Surgery,The CentralHospital of Nanyang, Henan 473009,China
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and surgical approach in patients suffering from duodenal injuries.Methods The clinical data of 36 cases of duodenal injury in our hospital from 1997 to 2007 were summarized retrospectively.Results Six patients were diagnosed preoperatively,and 30 cases were diagnosed in operation.32 cases were cured(88．9%). Conclusion Simple and reasonable surgical procedure plays a important role in management of duodenal trauma.Early operation and effective decompression of the duodenum are the major factors for prognosis.
【Key words】 Duodenal injury;Diagnosis;Surgical treatment
十二指肠复杂的解剖部位，决定了十二指肠损伤的复杂性，其诊断与治疗困难，误诊率高[1]。现对本院1997-2007年共收治的闭合性十二指肠损伤36例报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组病例共36例，男30例，女6例。年龄18~60岁。
1．2 损伤部位和程度 十二指肠起始部损伤5例，降部16例，降部与水平部交界4例，水平部8例，升部3例，6例患者2个及以上部位损伤。合并腹腔脏器伤共26例：腹膜后血肿5例，肝破裂4例，脾破裂3例，右肾挫伤4例，胃破裂2例，小肠挫伤3例，胰腺挫裂伤5例。同时有9例合并全身多发性骨折。
1．3 临床表现 36例患者均有不同程度的持续性腹痛、恶心、呕吐，12例伴不同程度的右肩背疼痛(占33．3%)，20例有明显腹膜刺激征(占55．6%)，失血性休克8例。本组病例术前均行腹部X线、腹部B超、 腹部CT检查；其中X线检查腹膜后积气者9例(占25%)，腹腔膈下有游离气体者14例(38．9%)，腹部BUS显示，腹腔积液、腹膜后血肿15例(占41．5%)，CT发现右肾前间隙积气、积液8例(占22．2%)。
1．4 手术方式 ①对于16例十二指肠浆肌层挫裂伤、十二指肠裂口≤1/3周径且周围炎性反应不重的患者,行单纯十二指肠修补合并鼻胃管十二指肠引流术；②对于4例邻近壶腹部的损伤则行带血管蒂空肠浆肌层片修补；③对于4例局限于十二指肠第3段的横断伤均行十二指肠端端吻合加空肠造瘘；④十二指肠修补术并十二指肠憩室化(胃窦切除，胃空肠吻合术)6例；⑤对5例病程>12 h、十二指肠损伤较重、破口>2/3肠腔周径、>1/2且破口附近有炎性反应者,行十二指肠远端关闭,近端与空肠行Roux-en-Y式吻合术，外加三管造瘘术；⑥有1例胰头十二指肠广泛损伤而患者全身情况又相对较稳定的患者则行保留幽门的胰头十二指肠切除术。
2 结果
本组病例均经手术证实。术前确诊6例(占16．7%)。本组治愈32例。严重的并发症有十二指肠瘘3例，胰瘘2例，肺栓死1例，感染性休克、腹内出血2例，肾功能衰竭1例。死亡4例,其中2例分别于术后第5天、7天并发十二指肠瘘、胰瘘致感染性休克、腹腔内出血而死亡； 1例术前合并右肾挫伤及脾破裂术后并发肾功能衰竭死亡； 1例术后第6天突发重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛死于肺栓死。
3 讨论
3．1 由于十二指肠的解剖位置及生理学特点，其损伤具有一定的特殊性。损伤的早期，腹部症状和体征均不典型，尤其是腹膜后十二指肠损伤极易漏诊[2]。术前诊断十二指肠损伤比较困难，文献报道术前确诊率约为10%，漏诊率达40．6%[3]。本组术前确诊率为16．7%，大部分是在剖腹探查中确诊。作者认为以下几点有助于十二指肠损伤的诊断:①上腹挤压伤后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐、腹膜刺激征;②腰背部撞击伤特别是高处坠落伤出现右侧腰背部及上腹部剧痛，腰大肌内缘及上腹压痛、肌紧张;③腹穿抽出胆汁样液体; 血淀粉酶测定:十二指肠损伤尤其是合并胰腺损伤时血淀粉酶常升高；诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗:若腹腔穿刺抽出或灌洗出的液体淀粉酶含量明显升高,胆汁或胆红素含量升高,则提示有十二指肠损伤的可能；④X线检查显示膈下或(和)右肾周围游离气体;⑤CT检查示右肾周间隙水肿及气体影;⑥对疑诊病例可经胃管注人300~500 ml空气或76%泛影葡胺40 ml夹闭胃管行X线造影检查，发现腹膜后、右肾周围有气体影或造影剂自十二指肠破口溢出则可确诊。
术中发现以下情况有助于十二指肠损伤的诊断: ①)腹膜后有胆汁染色或脂肪坏死或伴捻发音，十二指肠附近的后腹膜血肿; ②横结肠系膜根部、结肠肝区、十二指肠附近的后腹膜血肿;③腹膜后血肿胆管损伤；④术中造影，发现胰管损伤，特别是伴胰腺内胆管损伤；⑤伴右肾、肝、下腔静脉损伤者[4]。
3．2 手术方式的选择 手术方式正确与否与预后密切相关，十二指肠损伤的手术方式常用的有以下几种术式:①单纯修补术,仅适用于十二指肠浆肌层挫裂伤、十二指肠裂口≤1 /3周径且周围炎性反应不重时。应附加十二指肠内外减压措施和(或)胆总管造口术。本组16例患者恢复顺利,未出现十二指肠漏等严重并发症；②空肠或胃浆肌层片修补法,适用于十二指肠壁缺损较大,周围组织挫伤严重以致无法缝合或缝合可能导致肠腔狭窄或漏。本组4例行带血管蒂的空肠浆肌层片修补法加上三管造瘘(即胃、空肠、胆总管造瘘),无一例发生肠瘘或狭窄,收到了良好效果；③十二指肠部分切除端端吻合,适用于损伤≥1 /2肠周径,或损伤周围组织挫伤较重并伴有水肿,或一小段肠管内有多处损伤,单纯修补则极可能引起十二指肠狭窄和漏;损伤未及十二指肠乳头,术中亦常规行三管造瘘。此术式的关键是吻合时不能有张力和吻合口远近端保持良好的血运,两者缺一不可。但临床实践中感觉到要两者兼顾有时十分困难,因此,建议尽量少采用此术式；④十二指肠憩室化或改良憩室化手术,修补十二指肠损伤处或置管造口减压,切除胃窦部后作毕Ⅱ式胃空肠吻合。改良憩室化手术则是修补十二指肠损伤后用可吸收线间断缝合幽门管再作胃空肠侧侧吻合,暂时转流胃内容物。此术式适用于严重的十二指肠损伤以及患者全身情况不好或腹腔内污染较重或局部已形成感染灶者。十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术,适用于十二指肠缺损较大,周围组织挫伤严重者。此术式相对较简单且疗效确切[5]。本组5例,未发生术后并发症,患者恢复顺利；⑥胰十二指肠切除术(Whipple手术),仅适用于严重的十二指肠和胰头部挫裂伤导致周围大片组织失活,或十二指肠乳头、胰头部和胆总管同时损伤且无法修复且血流动力学稳定者。本组1例术后死亡。急诊胰十二指肠切除术的并发症和死亡率都较高,死亡率可高达30%~60%[5]。因此,选择此种术式要慎之又慎。
总之,无论采取何种术式,术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理,对患者的顺利恢复都至关重要和必不可少。术后有效的全身营养支持、水电解质及酸碱平衡的维持、抗生素的使用、H�2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的使用以及生长抑素和胰酶抑制剂的应用等综合治疗是保障十二指肠损伤患者顺利恢复的重要环节。
参考文献
［1］ 丁刚．十二指肠损伤25例诊治体会.安微医科大学学报,2000,35（5）:407-40.
［2］ Degiannis E,Bofard K.Duodenal injuries.Br J Surg,2000,87(11):1473.
［3］ 刘栋材，李永国，李铁刚，等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析.中国实用外科杂志，2003，23（7）:412-413.
［4］ 皮执民,郑泽霖.十二指肠外科.北京人民卫生出版社,2004:198-207.
［5］ WolfA, Bernhardt J, PatrzykM, et al.The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following bluntabdominal trauma. SurgEndosc, 2005, 19(5): 665-669.
