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文章编号：1009-5519（2008）24-3756-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁形成的血肿，并非主动脉壁的扩张。按DeBakey分类法[1]，可分为Ⅲ型：Ⅰ型累及主动脉弓以及部分或全部的降主动脉；Ⅱ型仅累及升主动脉；Ⅲ型仅起自降主动脉并向远处延伸。我科于2008年4~5月收治了1例Ⅰ型主动脉夹层合并肺部感染的患者，实施了手术以后疗效满意，现将护理经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男，52岁，因活动后心悸气促伴咳嗽10余天入院。查体：颈动脉搏动强，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性�音，主动脉瓣可闻及舒张期叹气样杂音及收缩期杂音，向颈部传导，四肢动脉搏动好。入院2周后在全麻体外循环并部分深低温停循环腋动脉低流量脑灌注下，经胸骨正中切口行Bentall+全弓置换+象鼻手术，术毕返ICU，术后4天，转至普通病房，术后18天康复出院，各项检查指标正常。
1.2 手术方法：全麻插管，患者仰卧位全身肝素化后建立股动脉-右心房体外循环，逐渐降温至32 ℃，阻断升主动脉血流，左、右冠脉直灌，行冷血心肌保护持续灌注，切开升主动脉，替换带瓣人造血管，同时继续降温至20.1 ℃时，阻断头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉，停循环23分钟，经右腋动脉低流量脑灌注，切降主动脉起始部置入人造血管带膜支架，从人造血管恢复降主动脉灌注，缝合人造血管与左颈总动脉并恢复左颈总动脉灌注，再分别缝合左右冠脉动脉与人造血管，最后连接主动脉弓人造血管和升主动脉人造血管，复温排气心脏复跳后再缝合人造血管与头臂干和左锁骨下动脉，停体外循环后注射鱼精蛋白中和肝素。
2 术后护理
2.1 出血：Bentall+全弓置换+象鼻手术操作复杂，吻合口多，吻合口出血的机会多，是手术死亡的首位原因，控制血压在90~110/40~60 mmHg，以保证组织灌注，保证皮肤温度正常。以尿量为准，尿量＞1 ml/(kg・h)，避免血压过低造成肾灌注不足，保持心包、纵隔引流管通畅，挤捏引流管1次/30分钟，观察引流液的颜色、量、性质，若短时间内引出大量的鲜红色液体或每小时引流液超过200 ml连续3小时，怀疑有活动性出血，应立即报告医生应用止血药或开胸止血，此例患者无活动性出血。
2.2 血流动力学监测：术后严密的监护是患者顺利恢复和降低围术期致死率的重要环节，监测心率（HR）、有创血压（ABp）中心静脉压（CVP）等血液动力学参数，据此判断病情和调整治疗，由于长时间的体外循环转流与阻断主动脉，心肌发生缺血缺氧性损害，因此，低心排综合征也是主要并发症与死亡原因[4]，因本例患者在术中重视心肌保护，术后严密监护，及时处理以及血管活性药物的持续使用，无术后低心排，并在及时补充血容量的同时，予加强心肌的收缩功能，应用利尿剂及时排出体内过多的液体，预防重要脏器的间质水肿。
2.3 主动脉主要分支的血液供应情况的观察：患者由于动脉囊性中层坏死，当血压波动幅度较大血流急速时，容易造成动脉的内膜破裂从而形成再发夹层影响分支动脉的血液供应，造成局部组织缺血缺氧，因此必须严格控制血压的波动，主要监测的内容有：（1）神志、瞳孔、颈动脉的搏动（脑部的供血）。（2）四肢动脉的搏动、四肢的运动及四肢的血压（四肢、脊髓的供血）。（3）测量腹围、听肠鸣音、观察进食、大便（胃肠道的供血）。（4）尿量的监测（肾的供血以及有无肾动脉缺血后再灌注损伤）等。本例患者术后未出现任何组织器官供血不足的表现。
2.4 神经系统的监护：深低温停循环低流量脑灌注技术增加了手术的安全性，但神经系统的并发症仍较高，在深低温停循环手术时，局部损害主要为血栓样斑块、气体微栓、纤维蛋白、血小板聚集等因素，其主要引起大脑的缺血、缺氧和栓塞等多种因素有关，深低温停循环低流量脑灌注引起的脑缺氧多为暂时性的，较轻的神经系统损害，而昏迷、偏瘫等严重的神经系统并发症则多由脑栓塞所致，直接影响手术的致死率。因此，在患者未清醒前，仔细观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，视乳头是否有水肿，清醒后注意有无脑缺氧症状，如有脑缺氧症状可脱水治疗，观察肢体活动情况，肢体感觉，有无运动障碍，进行颅神经功能检查、运动和感觉及生理反射检查。患者6.5 h后全麻清醒，无脑缺氧症状，能完成各种指令运动。
2.5 呼吸道的管理：由于患者年龄较大，同时由于长时间体外循环，术后呼吸道的管理非常重要。术前可适当的应用激素来降低体外循环过程中炎性介质的释放，应用膜肺降低补体的激活与肺损伤等；而术后常规应用同步间歇指令呼吸FiO2：45%，VT：480 ml，RR：12 次/分，PEEP：3 cm H2O，在辅助呼吸过程中监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道阻力、吸气峰压、脉搏血氧饱和度和动脉血气分析等，根据结果适当进行呼吸机参数的调整，注意观察胸廓的呼吸运动，听诊双肺呼吸音清晰度，及时清除呼吸道分泌物，调整吸引负压，避免负压过大损伤气道黏膜，每次吸痰时间不要过长，通常＜15 秒/次，以免加重缺氧，吸痰后常规予100%纯氧吸入，3分钟后恢复。脱机后，鼓励指导患者多行有效的呼吸功能锻炼，加强拍背等肺部物理治疗。
2.6 预防感染：严格消毒监护室，各项操作严格遵守无菌操作原则，做好各种侵入性管道的护理，常规应用广谱抗生素，1次/8小时，用5~7天。监测患者的血象和体温的变化，保持伤口敷料清洁干燥，发现有感染征象时及时告之医生，本例患者术后体温基本正常，手术切口愈合良好，未发生伤口、肺部和置入人造瓣膜、支架、人造血管等感染。
2.7 心理护理：本病发病突然，病情重，伴剧烈的胸部疼痛，患者表现为恐惧、焦虑，需入ICU监护，患者情绪起伏较大，向家属解释手术是目前最好的治疗措施。针对患者心理特点 ，及时进行健康指导：术前向患者介绍手术方式、目的及效果，介绍成功病例，增强患者对手术的信心，以最佳的心理状态接受手术 ，顺利度过手术期；术后患者清醒后，告诉患者手术顺利，介绍因为留置各种管道可能出现的不适，详细介绍各种管道的目的。使患者能积极配合，本例患者术后第二天顺利拔除气管插管。经常与患者交流，鼓励患者，并做好家属工作，指导家属参与患者术后恢复期的护理，增加患者的安全感。
2.8 疼痛的护理：早期给予大量吗啡及力月西镇痛镇静，必要时加用度冷丁100 mg加氯丙嗪 50 mg滴注进行人工冬眠。用药过程中严密观察患者神志、呼吸、心率、血压等变化 ，防止发生药物急性中毒。
人造血管移植术后吻合口愈合较慢，应避免剧烈运动，有规律安排休息时间，活动量逐渐增加，若出现胸痛时立即就诊。保持大便通畅，避免大便干结，应低盐、低脂饮食，遵医嘱服用抗凝药，按医嘱及时复查。
参考文献：
[1] 巍 祥.胸心外科急症和并发症[M].北京：人民卫生出版社，2006.229.
收稿日期:2008-07-30
