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【摘要】目的 针对在急性腹痛病例中，膀胱充盈不满意的情况下；利用加压斜切法及彩色“彗尾征”超声诊断输尿管下段结石的价值。方法 结合病史及实验室检查，对我院确诊为输尿管下段结石的病例104例，进行双肾输尿管膀胱的超声检查。结果 在膀胱充盈不满意的情况下超声诊断输尿管下段结石 84 例 ，未能作出诊断的20例（膀胱充盈后诊断）。结石最大约为 13 mm，最小约为 5 mm。结论结合加压斜切法及彩色伪像，对于大部分输尿管下段结石病人，膀胱充盈不满意的情况下，超声亦能够做出诊断。
【关键词】加压斜切法； 彩色“彗尾征”；膀胱充盈不满意； 超声检查 ；输尿管下段结石
输尿管结石是临床常见的急腹症之一，尤其在天气炎热时好发，而其中又以下段（壁内段）结石最常见。输尿管上段及下段在膀胱充盈不满意的情况下，超声亦有可能做出诊断，而中段大部分受肠道气体感染，诊断较为困难。现回顾分析我院2010年1月至 2011年2 月之间急诊检查并经体外碎石治疗证实的输尿管下段病例 104例，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
我院2010年1月至2011年2月间门诊或住院的104例急诊病人，均诊断为输尿管下段结石并经我院碎石治疗证实，其中男86例，女18例，年龄18-74岁，平均33 岁。均表现为急性腰腹部疼痛，部分伴恶心、呕吐及尿频尿急等尿路刺激症。
1.2仪器与方法
使用阿洛卡α-5型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-5.0MHz。病人急诊状态下检查，先俯卧位观察双肾内部及周边形态，了解有无积水、结石及包膜下积液，观察输尿管上是否扩张，内有无结石存在。然后侧卧位观察双肾内部寻找微小结石，观察双输尿管上段转弯处；如无异常则在仰卧位观察第二狭窄处（可用彩色多普勒辨认），尽量沿着第二狭窄处上下范围内观察，一般中段第二狭窄以下处受肠道气体干扰显示不满意，在下腹部找到膀胱，沿着输尿管开口处做左右斜切，适当加压显示输尿管膀胱壁内段，观察有无结石，用彩色多普勒观察有无彗尾症征象，重点观察疼痛一侧。
2结果
本组104例，发生在左侧50 例，右侧54 例；有肾盂积水50例， 2例无肾盂积水，积水程度7-20mm宽不等，积水少于10mm24例；结石大小介于5-13mm之间，其中20例结石在10mm以上（包含10mm）。膀胱不充盈或充盈不满意（尿量少于50ml）情况下做出诊断84例，达80.77%，其余20例膀胱不充盈或充盈不满意下无法诊断，需等待膀胱充盈后方能作出诊断。熟练的手法加压斜切观察对膀胱输尿管入口处，均可见其内强光团后伴声影，彩色多普勒可见彩色伪像位于结石后方。
3讨论
在超声诊断中，输尿管分成上中下三段，上段自肾盂输尿管连接部到跨越髂动处,中段自髂动脉到膀胱壁,下段自膀胱壁到输尿管出口；输尿管在其上、中、下部各有一生理狭窄部：其上口（即肾盂与漏斗连接处）内径约0.2 cm，中部在跨越髂动脉处的内径约0.3 cm 左右，下口（即通过膀胱壁部分）最为狭窄，内径仅0.1~0.2 cm[1]；其中以下段（膀胱壁内段）结石最易嵌顿，如何快速有效的做出诊断，对于临床上尽快处理病人具有重大意义，大部分结石病人由于疼痛所致的呕吐，以及尿路刺激症，膀胱往往不能充盈良好，而插尿管注入生理盐水，对病人的尿道不可避免的会造成损伤，在膀胱充盈不满意的情况下，利用我们的熟练手法及掌握其特有特征，能够对大部分输尿管下段结石病人作出诊断。
输尿管结石的声像图表现为输尿管管腔内可见团状强光声，后方伴声影，彩色多普勒其后方可见彗尾征，部分结石可上下移动（沿着输尿管走行），在手法上，我们先观察肾脏内部结构，了解有无结石及积液，大部分急性腹痛的病人多数是输尿管结石，即使无积水的情况下，也应沿着输尿管走行观察有无异常回声，上段利用肾盂开口处逐渐下移扫描，中段可见髂血管交叉处向下向外斜切，而在膀胱入口处，可利用先找到膀胱结构，在其输尿管开口处斜切，在膀胱不充盈时，尽量加压并适当倾斜探头，避开肠气干扰，找到位于膀胱入口处或壁内段的强光团，用彩色多普勒观察是否有彗尾征，本组84例病例均能在膀胱充盈欠佳的情况下做出诊断，证明诊断输尿管下段结石，不一定非得膀胱充盈，我们可常规在不充盈的情况下观察，尽量达成诊断。
当然，部分女性病例可通过阴道探头观察输尿管下段，但也有一定的局限性。熟练的手法仍然是做出诊断的关键。
本组中20例未能诊断的病例，部分原因为过于肥胖，探头加压也难于推开肠气，部分因未排大便的确肠气过多，也不排除部分结石处于中段往下移行过程中而难于观察到。
参考文献
[1] 林礼务.现代超声临床诊断学[M].厦门:厦门大学出版社,1991.131.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
