【www.zhangdahai.com--护士个人工作总结】
[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)04-0004-02 我院是一家地处城郊的中心卫生院，日门诊处方量800张左右，为了解我院门诊用药情况，评价临床用药合理性。特对我院部分门诊处方进行了随机抽查分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
随机抽取2007年3~7月份门诊处方12 579张。统计不合理处方加以分类分析，因处方前记、后记书写不规范或书写潦草等现象比较容易纠正，将不在此文中予以讨论。
2 结果与分析
12 579张处方中，不合格处方346张，不合格率2.7％ 。其中因抗菌药物使用不规范的有141张，占不合格处方的40.8％ ；非抗菌药物中同类药重复应用、中西药配伍不当、西药间配伍不合理或禁忌的112张，占32.4%；用法用量不当42张，占12.1％；与疾病诊断不符的28张，占8.1%；同时存在上述两种（或以上）现象的23张，占6.6%。
2.1 抗菌药物的不合理应用
2.1.1 两药联用产生拮抗作用的有32张 如吉他霉素针与头孢他美酯胶囊，克拉霉素与青霉素同用等，吉他霉素与克拉霉素均为大环内酯类抗生素，属快速抑菌药，使细菌迅速从繁殖期进入静止期。而青霉素和头孢噻肟钠等β-内酰胺类抗生素属快速杀菌剂，对繁殖期细菌作用效果好，如两者合用可减弱后者的抗菌效果。
2.1.2 两药合用毒性增加或疗效不相加的有27张 如：（1）阿米卡星、西索米星等氨基糖甙类抗生素与第一代头孢菌素类合用，二者对肾脏都有一定的损害，合用后损害加重，甚至可以引起急性肾小管坏死。（2）氨苄青霉素与头孢呋辛，阿米卡星与西索米星合用，前者属重复用药，合用后疗效并不相加，后者合用不但疗效不增加，反而增加毒性。
2.1.3 抗生素与活菌剂合用的有19张如左氧氟沙星片与双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康)，头孢克洛颗粒与枯草杆菌肠球菌二联活菌颗粒（妈米爱），因前者为杀（抑）菌剂，后者为活菌剂，两药合用可使各自疗效降低。如必须同服时，应注明间隔时间。
2.1.4 滥用抗生素的有88张（有些同时存在上述不合理联用现象） 主要表现在不分病情一律两联（或多联）应用抗生素或大剂量使用抗生素，尤其表现在儿科处方上。本次抽查儿科处方共1523张，其中含有抗生素的处方为1112张，占73%，且多为静脉用药。在含有抗生素的1112张处方中有68张明显存在超剂量或无必要两联（或多联）使用抗生素的，由此可见，儿科已成为滥用抗生素的重灾区。
2.2非抗菌药物中同类药重复应用或配伍（包括中西药）不合理的
2.2.1 两种非甾体类消炎药（NSAID）合用或与活血化瘀类中成药合用共44张如口服萘普生胶囊与肛塞吲哚美辛栓剂，布洛芬胶囊与云南白药胶囊同服，双氯酚酸钠胶囊与血塞通胶囊合用等。因两者都可对胃粘膜造成损害，而且肠外给药同样可发生溃疡［1］。因此合用后有可能导致上消化道出血，应尽量避免。
2.2.2 输液溶媒选择不当有50张如婴幼儿因输液时使用等渗液，而未使用4∶1液；青霉素、头孢菌素类用5%~10％葡萄糖稀释，喹诺酮类用氯化钠稀释。因青霉素在葡萄糖液中不稳定，而喹诺酮类药物在生理盐水中也相对不稳定，因此前者宜用生理盐水，而后者宜用葡萄糖液稀释［2］。
2.2.3其他重复使用钙离子拮抗剂(如尼莫地平与非洛地平)较为普遍（11张），两个促胰岛素分泌剂合用的有2张，扑尔敏片与阿斯咪唑或氯雷他定合用各5张，因它们都能选择性地阻断H1受体而产生抗组胺作用，无合用必要。
2.3 用法用量不当给药时间不合理的时间依赖性抗菌药物1天给药1次比较普遍，使药物在机体内大部分时间其浓度未能达到最低抑菌浓度（MIC）。辛伐他汀应晚上服用却未注明，因他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMG―CoA还原酶发挥降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果更好［3］。另有部分医生对非常用药物剂量掌握不牢，如吲哚美辛栓剂应100 mg一枚，却写成200 mg，结果造成用药剂量偏大。
2.4 用药与临床诊断不符如一患者临床诊断为低血钾，却首先使用碳酸氢钠静滴，这种情况极易因血钾的进一步下降而导致心跳骤停。有些处方与诊断明显存在风马牛不相及现象，估计为“搭车开药”。
3 讨论
造成以上不合理用药的原因与下列因素有关： （1）临床医生知识结构老化，基本药理知识欠缺，尤其是部分中医师开具西药方，或西医师开具中成药方时对一些以商品名命名的药物所含成份、剂量了解不多，在未经核实的情况下贸然开出处方。（2）药剂人员把关意识不强，长期以来，药剂人员一直处于“弱势”的从属地位，缺乏执业药师基本的把关意识，特别是在上班较忙时，更是“照单全发”，很少有人从药理学的角度去审视一下待配处方是否存在“问题”。（3）部分医生受利益驱动，不顾职业道德，开具大处方、人情方，结果造成抗生素及高档药物的滥用。（4）患者及家属的推波助澜，一些患者自持享受公费医保待遇，常要求医生搭车开药，或为追求治病“速效”而盲目要求医生多开药，结果造成重复用药。
针对上述存在的问题，笔者认为应从以下几个方面去进行整改：（1）药剂科要及时介绍新药，使医生尽快了解掌握新药的正确药名、规格、剂型、使用方法、不良反应及禁忌证。（2）严格实行抗菌药物的“三线”管理，杜绝抗菌药物的滥用现象。（3）日常审方制度与不定期处方抽查相结合，在收到、发现不合格的处方时，应及时反馈给医生进行更改，确保临床用药安全。（4）积极组织临床医生、药师学习相关的理论知识和临床经验，加强对药剂人员的素质培训，坚持开展处方审查及评议制度，促进临床合理用药。
参考文献
［1］叶任高,陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005：385.
［2］陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学［M］.15版.北京：人民卫生出版社，2003:49.
［3］刘晓琰.从处方分析谈合理用药［J］.中国医院药学杂志，2005,25(11)：1073.
（收稿日期：2007-12-03）
