【www.zhangdahai.com--护士个人工作总结】
【摘要】 对11例重症急性胰腺炎胰源性门脉高压并发消化道出血患者的护理进行研究总结，认为对胰腺炎发病后6～8周的患者应严密观察有无消化道出血征象。对大出血患者应积极采取有效措施：迅速补充血容量，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，密切观察患者的生命体征变化，做好心理护理等；抗休克治疗的同时争取时间行脾动脉栓塞术，术后加强并发症的观察及护理，待病情稳定后行脾切除术。本组病例中9例治愈，2例因再次出血不能控制而死亡。�
【关键词】 急性胰腺炎，重症；门静脉高血压症；护理研究��
Nursing Research of Severe acute pancreatitis pancreas-derived portal hypertension patients with gastrointestinal bleeding ZHANG Feng-rong.
Department of Emergency,Liangshan People’s Hospital, Shandong 272600,China�
【Abstract】 11 cases of severe acute pancreatitis pancreas-derived portal hypertension patients with gastrointestinal bleeding of care study concluded that the incidence of pancreatitis within 6~8 weeks whether a patient should be closely observed signs of gastrointestinal bleeding． Patients with the bleeding should actively take effective measures: blood volume quickly added, to maintain open airway, oxygen, fasting, and closely observe the lives of patients with signs of change, good psyc-hological care, etc． Anti-shock treatment at the same time to time for splenic artery embolization, postoperative complications strengthen the observation and care, tobe in stable condition later, Splenectomy． The patients cured in 9 cases, 2 cases due to uncontrollable bleeding and death． �
【Key words】 Acute pancreatitis,Severe；Portal hypertension; Nursing research
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症病变，并且涉及多个脏器的全身性疾病。其发病急骤，临床表现凶险，病情复杂，并发症多，预后较差[1]。随着现代医学的发展，近年来，SAP在标准规范的诊断治疗下死亡率由原来的50%～80%降至20．8%～36%左右[2-3]。而胰源性门脉高压症是一种因脾静脉回流受阻所致的“区域性门脉高压症”，在重症急性胰腺炎后期合并消化道出血中，胰源性门脉高压是较少见和容易忽视的病因[4]，而此类消化道出血一旦未及时正确处理，常常危及患者的生命。自2000年1月至2007年12月收治SAP并发胰源性门脉高压消化道出血患者11例，现将护理研究总结如下。�
1 临床资料�
本院自2000年1月至2007年12月 共收治SAP患者，11例合并胰源性门脉高压消化道出血。其中男7例，女4例，年龄36～65岁，平均46．5岁。本组11例出血时间为发病后6～8周，出血量200～3 000ml，平均一次出血量1 800 ml。7例行动脉造影、4例行磁共振血管造影(MRA)明确诊断后即行脾动脉栓塞术，均获得立即止血效果。4例在栓塞术后复发出血，其中2例再次行脾动脉栓塞术后出血控制，2例因出血不能控制而死亡。9例出血控制的患者病情稳定后行脾切除术，治愈出院。�
2 护理�
2．1 严密观察出血情况，为医生提供及时的病情信息 本组1例在SAP发病初期合并急性肾功能衰竭，口服保护肾功能药物期间出现消化道出血，因出血量较小，仅表现为黑便，患者误以为黑便为口服药物颜色，未引起重视。SAP发病后6周在护士进行护理评估时发现患者为慢性失血面容，反复追问，发现患者有便血情况，行MRA证实为胰源性门脉高压，立即行脾动脉栓塞术，避免了大出血。因此在SAP发病后6～8周应特别询问患者排便情况。�
2．2 消化道大出血的护理�
2．2．1 一般护理 ① 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，以免加重出血。严密监测生命体征变化，准确记录出入量。② 快速建立静脉通路，迅速补充血容量，最好立即行锁骨下静脉穿刺，在保持静脉通路通畅的同时可监测中心静脉压以随时调整输液量及速度。本组11例均行锁骨下静脉穿刺，9例通过积极抗休克治疗、输血，休克得到及时纠正；2例因再次出血不能控制而死亡。实践证明，良好的静脉通路是抢救患者的生命线。③ 保持呼吸道通畅，本组有1例出血凶猛，自口腔、鼻腔涌出大量鲜血，同时患者合并休克，意识不清。及时将患者平卧，头偏向一侧，由专人守护，自口腔、鼻腔吸出大量血液，同时给予吸氧，患者未发生窒息、吸入性肺炎。④ 有呕血时禁食，避免因进食刺激胃肠道加重出血，出血停止后给予无渣、易消化的流质饮食，避免过烫过凉，少食多餐。�
2．2．2 心理护理 SAP往往在发病2周内病情非常危重，患者承受巨大的身体痛苦和精神压力，2周后病情逐步稳定，胰源性门脉高压常常发生在SAP发病后4～6周，病情的反复使患者产生恐惧，对疾病恢复失去信心。宜用通俗的语言向患者讲解出血发生的原因及治疗，告知患者胰源性门脉高压是能治愈的疾病，消除其恐惧心理。护士在抢救过程中做到镇静、忙而不乱，同时做好家属思想工作，以取得其信任。�
2．3 脾动脉栓塞术后护理 本组有7例因急性消化道出血行选择性腹腔动脉或脾动脉造影，造影显示脾动脉及其分支增粗，脾肿大。4例出血量较小，行MRA脾动脉不显影，胃短静脉粗大，脾大。11例均行脾动脉上下支栓塞术。�
2．3．1 常规护理 患者返病房后，严密观察病情，右下肢制动24 h，每15～30 min巡视1次，观察穿刺点有无出血，观察穿刺侧足背动脉搏动情况，下肢皮肤颜色及温度。做好患者生活护理，避免穿刺部位被排泄物污染，保持局部清洁干燥，预防穿刺局部感染。�
2．3．2 并发症的观察及护理�
2．3．2．1 发热 体温升高常发生于脾动脉栓塞术后12～36 h，波动在38℃～39．5°C之间，呈弛张热型，持续1～2周，为脾脏缺血坏死造成的吸收热，与脾实质的梗死程度有关[5]。本组5例术后均出现发热，体温最高为39．1°C，首先给予物理降温，包括酒精擦浴、冰盐水灌肠等，体温不降时考虑药物降温，如双氯酚酸钠纳肛、复方氨基比林肌内注射等。体温下降同时常伴有大汗，保持床单、衣裤清洁干燥，及时补充体液，按医嘱给予有效抗生素。11例患者在术后12 d体温均恢复正常。�
2．3．2．2 疼痛 疼痛是由于脾栓塞术后脾部分梗死及包膜紧张，引起左上腹疼痛，可放射到左肩部，术后3 d明显，持续5～7 d逐渐缓解[5]。向患者介绍疼痛的原因及缓解时间，减轻患者紧张情绪，严密观察疼痛的部位、性质、持续时间，协助取舒适卧位，疼痛剧烈时适当给予止痛剂，如曲马多肌内注射等。本组11例经上述处理疼痛缓解。如疼痛加剧，伴腹膜刺激征，应及时通知医生。�
2．3．2．3 脾脓肿 脾脓肿的发生率与栓塞面积成正比，坏死范围过大，坏死组织难以吸收导致形成无菌性坏死，继发感染引起脾脓肿[5]。感染细菌常为肺炎球菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌。因此，行脾动脉栓塞术要严格无菌操作，术后采用有效抗生素，持续高热时，行B超检查有无脾脓肿。如脓肿直径超过4 cm，在B超定位下引流。本组栓塞面积为40%～70%，术后未发生脾脓肿。�
2．3．2．4 胸腔积液：SAP早期由于大量液体渗出到第三间隙，导致胸腔积液，当膈肌周围及腹膜后炎症浸润时，也可引起左侧反应性胸腔积液[6]。SAP合并门静脉高压时静脉血回流受阻，大量液体从血管内渗出导致胰源性胸水[6]。胸腔积液也可在脾动脉栓塞术后由于脾梗死引起的胸膜反应所致[5]。本组5例在SAP早期出现胸腔积液，患者出现呼吸困难，体温升高。协助患者取坐位或半卧位，鼓励深呼吸，可使用沐舒坦30 mg雾化吸入2～3次/d，协助叩击背部，加强支持疗法后好转。脾动脉栓塞术后1例出现胸腔积液，经对症处理后好转。�
2．4 脾切除术后护理 胰源性门脉高压最有效的治疗是脾切除术。脾切除术后侧支循环血量减少,曲张静脉压力下降，同时切断胃短静脉与冠状静脉侧支循环，对孤立的胃底静脉曲张，已达到断流目的，避免了再次出血的可能性。本组9例病情稳定后行脾切除术。术后严密观察生命体征变化及伤口情况，术后4～6 d拔除引流管。观察血小板的变化情况，术后3 d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7 d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。本组病例无栓塞发生。�
3 小结�
急性胰腺炎患者术后工作量大持续时间长，正确和精心的护理是成功挽救患者生命的重要环节[7]。由于胰腺后方与脾静脉伴行，当胰腺出现炎症和囊肿时，可直接导致脾静脉的炎性损害，致脾静脉管壁增厚，管腔变窄，特别是SAP早期，由于全身毛细血管渗漏综合征所致的液体正平衡，使血液浓缩，黏滞度升高，继发脾静脉栓塞和回流受阻。因脾静脉回流受阻,脾内压力升高，引发脾门静脉侧支形成，胃短静脉和胃网膜静脉的回流量增大而扩张迂曲，出现胃底静脉曲张。SAP胰源性门脉高压消化道出血通常有4个特点：① 胰腺体尾部炎性病变或假性囊肿。②胃底或食管下端静脉曲张，反复呕血或黑便，三腔二囊管压迫止血效果不佳。③脾肿大。④ 肝功能正常。本组11例符合上述临床特点。胰源性门脉高压是门脉高压症中惟一能治愈的疾病[4]，对SAP患者，特别是发病后6～8周应严密观察出血情况，尤其要询问大便情况，如大便颜色，量的多少等。合并大出血的患者应绝对卧床休息，严密监测生命体征变化，准确记录出入量，迅速补充血容量，快速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，积极抗休克的同时争取时间做脾动脉栓塞术，脾动脉栓塞术后加强并发症观察及护理，待病情稳定后行脾切除术。�
参考文献
［1］ Appelros S，Lindgren S，Borgstrom A．Short and long term outcome of severe acute pancreatitis．Eur J Surg，2001，167（4）：281-286．�
［2］ Howes N，Greenhalf W，Rutherford S，et al．A new polymorphism for the R122H mutation in hereditary pancreatitis．Gut，2001，48（2）：247-250.�
［3］ Bosscha K，Hulstaert PF，Hennipman A，et al．Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis：results of open management of the abdomen and “planned” reoperations． J Am Coll Surg，1998，187（3）：255-262．�
［4］ 黄志强．腹部外科学．长沙：湖南科技出版社，1994：365．�
［5］ 张静，王学志，郝秀荔．介入疗法治疗脾功能亢进症的护理．实用护理杂志，2000，16（5）：11-12．�
［6］ 吕云福．现代胰腺外科学．北京：人民军医出版社，2003：145，450.�
［7］ 柏兴敏．急性胰腺炎的治疗及护理．中国护理杂志，2006，12（3）：55-56．
