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[关键词] 幽门螺杆菌;综述 [中图分类号] R573[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-20-03 胃幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)不仅是慢性胃炎、消化性溃疡的主要病原菌,也是引起胃癌的危险因子,世界卫生组织国际癌症研究机构已将该菌纳入第一类致癌原,而且其还与胃外许多疾病相关[1,2]。我国属发展中国家,H.pylori感染率高,全国性流行病学调查结果显示了我国H.pylori感染率为40%～90%,平均为59%[3]。因此,H.pylori感染的诊断及治疗是消化内科医师非常关注的问题,本文就目前诊断及治疗新进展作一综述。
1H.pylori感染的诊断
H.pylori感染的诊断方法分为侵入性及非侵入性两大类。
1.1侵入性检测方法
1.1.1快速尿毒酶试验H.pylori含有丰富的尿素酶,分解胃内的尿素产生氨和二氧化碳,快速尿素酶试验原理是由于H.pylori感染后氨的产生提高了周围组织的PH值,通过检测PH值而判断结果。其敏感性达97%以上,特异性可达91.9%[4]。此方法可在胃镜检查过程中进行,诊断速度快,是临床上最常用的诊断方法之一,但其结果受细菌数量、观察时间、试剂质量以及服药等因素影响。
1.1.2组织学检查是H.pylori诊断的“金标准”,敏感性较高,可达90%～95%,能够证实Hp感染、炎症程度及相关病理改变,是临床上常用的诊断方法,但要求病理医师具有较高的经验及技术。
1.1.3细菌培养H.pylori的培养是诊断的又一“金标准”,特异性达100%[5],同时可行药敏试验,指导临床用药,但缺点是培养条件要求较高,而且阳性率低、价格高,限制了临床应用。
1.1.4放大内镜和智能电子分光技术(fuji intelligent color enha ncement,FICE)最近,随着放大内镜及智能电子分光技术的诞生,有些内镜医师试图通过清晰地观察胃黏膜表面形态结构及表浅微血管的细微改变来判断H.pylori的感染[6]。Yagi等[7]首次把放大内镜下的集合小静脉的表现情况作为H.pylori感染诊断方法,灵敏度及特异性均在90%以上。Anagnostopoulos等[8]的研究也证实了集合小静脉的缺失对H.pylori感染的诊断灵敏度和特异性均较高。贺益萍[9]等研究显示胃窦及胃体黏膜FICE分型在判断有无H.pylori感染方面具有较高的敏感度和特异性。
1.2非侵入性检测方法
1.2.1尿素呼吸试验(urea breatll test,UBT)Graham于1987年首先报道。原理是利用H.pylori尿素酶水解尿素释放出CO2的特点,给病人(禁食至少4h后)口服一定量13C或14C标记的尿素,若胃内存有H.pylori,则13CO2或14CO2生成,弥散入血,经肺呼出体外,测定其在CO2总呼出量中所占的比率,以判断胃中是否感染了H.pylori和感染的程度。呼吸试验也是H.pylori治疗疗效观察的一项较敏感的指标,因此,此方法普遍应用于临床[9]。呼吸试验的优点是:方法简单,无痛苦,除了定性以外,还可以做定量测定。其缺点是需要用气体同位素质谱仪测定,因此检测费用较高;另外,14C具有放射性,放射量相当于1/7胸透,一旦摄入人体,有可能对机体造成慢性的长期内照射损伤,因此,对于儿童、孕妇特别不宜使用。UBT检查过程中不能剧烈运动,否则胃内酸碱度发生变化会影响标记的CO2呼出[10]。UBT亦受药物的影响,故主张治疗停止1月以上再进行。
1.2.2血清学检查目前临床最多用ELISA方法检测血清抗H.pylori IgG抗体,此方法的优点是方法简便,缺点是不能证明是现症感染,H.pylori感染后抗体可在血清中持续3～6个月,甚至数年,即使服药根除后抗体仍能检测出阳性,因此该方法适用于治疗前的检测,不适合治疗后效果的评价,主要用于流行病学调查。
1.2.3粪便H.pylori抗原检测(HpSA)H.pylori定植于胃上皮细胞表面,并随着胃黏膜上皮细胞快速更新脱落,通过胃肠道从粪便排出,采用ELISA双抗体夹心法即可从粪便中检测到H.pylori抗原。目前对此方法评价不一,多数观点认为该方法无任何不良反应,患者不需要口服任何试剂,为完全非侵入性检查,且不受年龄、性别、疾病种类限制,操作简便,无须昂贵仪器,敏感性、特异性均可达到90%似上,优于一般血清学试验,可在没有使用尿素呼气试验条件时替代呼气试验。但该方法也受药物影响,可引起假阴性,故此种检测方法应在停药4周后进行[11]。目前已有试剂盒应用于临床,但尚未普及。
1.2.4尿液抗H.pylori抗体IgG测定近年来开发的诊断H.pylori又一新方法,同血清学方法一样,尿液抗H.pylori抗体测定也有许多方法,常用的为ELISA法。敏感性为90%,特异性为68%,它的准确性与非侵入性使其比血清学检测更具优势。尿液检测具有取样简便、无痛苦等优点,但受尿液中蛋白和PH值的影响[12],主要用于儿童及流行病学调查。
1.2.5PCR法、蛋白芯片技术[13]、免疫印记技术[13]是目前用于科研的诊断方法。
2幽门螺杆菌的治疗
2.1根除指征
H.pylori感染的致病性和危害性已得到公认,但并非全部受感染者均需要进行根除治疗。因此,对于H.pylori感染的治疗首先应确定根除治疗的适应证。自1999年始我国学者根据《欧洲幽门螺杆菌感染处理共识意见》先后制定了《第一次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识,海南共识(1999年)》、《桐城共识(2005年)》及2007年的《庐山共识》,《庐山共识》是目前临床治疗Hp的指南[14]。
此《共识指南》将“不明原因缺铁性贫血”、“特发性血小板减少性紫癜”、淋巴细胞性胃炎,胃增生性息肉,M■n■trier病”、“个人强烈要求者”纳入H.pylori根除适应证,扩大了H.pylori的根除范围。
2.2H.pylori的根除方案
目前,以质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)为主的三联7d疗法仍为首选[9],当甲硝唑耐药率≤40%时.首先考虑PPI+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林,当克拉霉素耐药率≤15%时,首先考虑PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑;以枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)为主的三联疗法(RBC+两种抗生素)也可以作为一线治疗方案。为提高H.pylori根除率,避免继发耐药可以将四联疗法作为一线治疗方案,即PPI+RBC+克拉霉素+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑。由于H.pylori对甲硝唑和克拉霉素的耐药[15],而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)耐药率低、疗效相对较高,因而也可作为初次治疗方案的选择[16],各方案均为2次/d。疗程7d或10d(对于耐药严重的地区,可以考虑适当延长到14d,但不要超过14d)[14]。服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。
对于首次根除失败的患者,可采取补救治疗措施,以PPI为基础的四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选[9],但尽量避免应用初次治疗的抗生素,疗程7～10d。有学者认为对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星[17]或莫西沙星[18]作为补救治疗,可取得理想的疗效。对多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段时间(2～3个月或半年),使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高下次H.pylori的根除率。
国内外学者尝试应用10d序贯疗法根除H.pylori[19],即标准剂量PPI+阿莫西林5d,后5d为PPI+克拉霉素+替硝唑,根除率可达89%,而标准三联疗法为77%,序贯疗法克服了克拉霉素的耐药问题,前5d诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭H.pylori,而且还能减少患者的细菌负荷量,从而增加细菌对克拉霉素的敏感性,但10d序贯疗法作用机制尚需进一步研究。
2.3H.pylori根除的标准[14]
首选非侵入性技术,在根除治疗结束至少4周后进行。符合下述三项之一者可判断H.pylori被根除:①13C或14CUBT阴性;②HpSA检测阴性;③基于胃窦、胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性。
2.4影响H.pylori根除的因素
①H.pylori耐药性;②胃内PH值:根除H.pylori的最佳PH值应>5,并持续18h;③治疗方案的选择(时间和方法);④吸烟;⑤患者的依从性;⑥治疗前是否应用过PPI。以上因素均可能影响H.pylori的根除率,因此在治疗过程中避免不良因素的影响。
3小结
综上所述,H.pylori感染的诊断方法较多,各有利弊,应根据具体情况进行选择。诊断敏感性最好者为快速尿素酶检测及13C或14C尿素呼气试验。前者为侵入性检查,后者为非侵入性检查,患者容易接受,临床已经广泛开展。细菌培养特异性最高,但所需条件及费用较高,多用于科研。粪便H.pylori抗原试验快速、简便、安全,其敏感性和特异性也较高,尤其适合儿童,但目前尚未在临床广泛应用。血清H.pylori抗体检查和尿液H.pylori抗体试验可用于大样本流行病学调查。随着内镜技术的不断提高,放大内镜及智能电子分光技术有可能成为H.pylori的新的诊断方法。H.pylori的感染与很多疾病有关,因此临床医师应了解最新动态,掌握根除的适应证及治疗方案。H.pylori的根治应选择根除率高的方案,力争首次根除,选用品质好的药物,目前推荐的是PPI/RBC+两种以上抗生素方案。另外,H.pylori的耐药是治疗效果不佳和根除治疗失败的主要原因。因此,如何提高H.pylori的根除率,防止耐药性产生仍是目前亟待解决的问题。
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(收稿日期:2009-07-23)
