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【摘要】:目的:探讨腹腔镜治疗胆囊息肉样病变的临床价值和安全性,总结治疗经验。方法:2006年6月～2009年6月对78例胆囊息肉样病变行腹腔镜胆囊切除术治疗,并行常规术中快速冰冻病理检查。结果:病理结果显示胆囊腺瘤癌变2例,且处于进展期,即开腹行根治术;其余患者均顺利完成手术,平均手术时间30min,术后平均住院3d,平均术中出血量25ml,均无严重并发症发生。结论:腹腔镜治疗胆囊息肉样病变具有手术时间短、出院早、创伤小和安全性高等优点,具有重要的临床价值。
【关键词】:胆囊息肉样病变;腹腔镜;胆囊切除术
【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-120-1
随着超声的普及和技术的发展,胆囊息肉样病变检出率越来越高,而且少数胆囊息肉可转变为恶性病变,尤其病变大于1cm时。2006年6月～2009年6月期间,我们根据患者的临床症状,选择手术时机对78例胆囊息肉样病变行腹腔镜胆囊切除术治疗,取得了满意效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料78例患者中男36例,女42例,年龄21～79岁,平均年龄41.6岁。病程15天～10年。30例无临床不适症状,系体检发现;48例表现为右上腹部不适,不同程度的隐痛或腹胀,偶有患者伴有右肩背部放射痛及恶心、呕吐,腹部查体时常有右上腹部压痛,类似慢性胆囊炎的症状。
1.2辅助检查术前心电图,X线胸片,血、尿、粪常规检查,肝、肾功能等检查,未见异常。超声检查显示病变呈单发者45例,多发者33,合并胆囊结石15例;病变直径10mm者23例。
1.3治疗方法常规消毒、麻醉后铺巾,取头高足低左倾斜位,正中脐上作一小切口,插入气腹针注入CO2气体,腹压设为10～14mmHg;脐旁穿刺插入1.0cmTrocar套管,置入腹腔镜观察胆囊情况。右锁骨中线肋缘下取腹壁距胆囊底最近处插入5mm Trocar。然后插入胆囊无损伤抓钳、电凝钩或分离钳,操作解剖三角区,明确胆囊管、胆总管、胆囊动脉关系,胆囊管、胆囊动脉上钛夹夹闭,基层间剥离胆囊,胆囊床电凝止血,剑突下孔或脐旁孔取出胆囊。各穿刺孔采用可吸收线皮内缝合,皮肤切口用创可贴粘合。术后处理:术后常规监测生命体征,当天持续或间断吸氧促进腹腔残留的CO2气体排出,应用抗生素1～3天,6～10h后可下床活动并可进少量低脂流质饮食。密切观察有无并发症的发生。
2结果
2.1手术病理结果胆固醇性息肉51例,胆囊腺瘤10例,炎性息肉8例,腺肌瘤病4例,瘤样增生3例,胆囊腺瘤癌变2例。
2.2手术情况手术时间0.5～1.0小时,平均45min;术中出血量10～40ml,平均25ml;术后住院时间2～4d,平均3d。患者均顺利完成手术,2例胆囊腺瘤癌变患者中转开腹。
2.3并发症患者均未出现腹痛、发热及黄疸等症状,3例患者出现皮下气肿。
3讨论
胆囊息肉样病变泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称,包括有由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等[1]。大多数胆囊息肉样病变的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,但也有相当数量的患者并无症状,只是在做健康体检时才被发现。我们才临床治疗中发现,胆囊息肉样病变具有以下三个特征:①发病率逐渐增高。②隐蔽攻击性强。③癌变率高。
胆囊息肉样病变可以发生恶变,我们的观点是尽量早期预防性胆囊切除,并有可能发现早期胆囊癌并予以彻底根治,与国内其他学者观点一致[2]。当病变单发位于胆囊颈部,大于10mm,蒂粗大,随访观察病变增大或形态有变化者要高度警惕。应用腹腔镜治疗胆囊息肉样病变,取得了一定经验。该手术具有以下优势:①手术时间短、创伤小、恢复快。手术仅需三个直径不超过1cm小切口,不需要切开和逐层缝合关闭腹壁,同时对胃肠道干扰较小,术后进食早,恢复快。②切口感染机会低。切除的组织经套管取出,不与切口接触,避免了切口被污染的机会。③手术视野开阔。手术不受肥胖和胆囊位置的影响,根据气腹可以调整视野。但是,也存在一定的不足:①术中止血手段有限。②镜下缝合打结等操作比开放性手术困难。③属于二维平面图像,缺乏立体效果,当Calot三角存在解剖变异时判断困难。
腹腔镜治疗胆囊息肉样病变容易出现胆管损伤、出血、胆囊破裂和胆漏等并发症,在手术中过程中要注意以下问题:①正确处理Calot三角内结构是减少并发症的关键,一定要掌握好精细的胆管解剖,确定胆囊壶腹后,找出胆囊壶腹与胆囊管的汇合部,能明确三管一壶腹的关系,如解剖不清者必要时可行胆囊大部切除或中转开腹[3]。②对大块组织要精细解剖,对不明非血管样管道不要轻易结扎,有效减少胆管损伤。③胆囊动脉的数量和位置不恒定,变异较多,手术过程中要高度重视,小心操作,留意胆囊管后方的血管伴行,保护完整的胆囊床;遇到出血时应保持镇静,不要盲目电凝或夹闭,应用吸引器吸净血液找出出血点,彻底止血;对于视野不清,无法判断出血部位时,应果断中转开腹。④术中适当调整腹腔镜的角度,使手术野更加清晰。⑤当确认胆囊管并上钛夹后,尽量靠近远侧端剪断胆囊管,如果紧贴近侧端钛夹剪断胆囊管,可以引起钛夹的脱漏。⑥术后密切观察患者的症状。
总之,采用腹腔镜治疗胆囊息肉样病变具有创伤小、术野清、时间短和恢复快等优点,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 陆奇峰,刘胜利.胆囊息肉样病变诊治的现状[J].浙江临床医学,2007,9(6):831-832.
[2] 孙满强,胆囊息肉样病变临床分析[J].中国社区医师,2009,11(7):61-62.
[3] 林福君,孙侃.开腹胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析[J].局解手术学杂志,2008,17(3):186.
