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[中图分类号]R197.62[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0001-04 新型农村合作医疗制度（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这是从我国基本国情出发，解决农民医疗保障的基本举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会、和谐社会目标具有重要作用。我国从2003年开始进行新农合试点工作，四年来，新农合覆盖面逐年扩大，截至2006年底，已达全国县（市、区）总数的51%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人；受益面逐步扩大，补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿242亿元。但是，作为开展新农合工作的基础―新农合的筹资工作，却在实践中面临着困难，一些问题亟待解决。
1 新农合筹资机制和规定的演变
我国新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。可表述为：
农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合制度给予适当扶持。集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新农合制度。地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元。具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民按人均10元安排补助资金[1]。
在2006年，中央对于新农合的筹资问题，又做出了如下调整：从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省（区、市），可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。各级财政部门要认真落实新农合补助资金，在年初预算中足额安排并及时下拨到位，为新农合的顺利开展提供必要的资金保障[2]。
在2007年，卫生部、财政部对于新农合的筹资问题，又做出了如下通知：从2007年开始，中西部地区地方各级财政对参合农民的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。将农业人口占总人口比例高于50%的市辖区纳入中央财政补助范围[3]。
2 新农合筹资面临的问题
2.1 地方政府财政补助不合规定的问题 从上述材料中可以看出，对于新农合的筹资，在政府财政补助的这个层面上，国家逐步加大了中央和地方政府的财政补助标准。对于这个方面，中央的财政补助可以较为顺利的实现。但是，地方政府财政补助的实现就存在地方政府包括省、市（地区）、县三级机构，对于中央规定的地方政府对新农合的财政补助标准与其具体财政分担比例如何划分的问题，在《卫生部、财政部关于做好2007年新农合工作的通知》中是这样规定的“地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。从中可以看出，这个通知在实际操作中存在着一定的模糊性，因为其中有这样的字眼“主要由”、“原则上”。地方政府在实际执行中，如果本级政府的财政困难或者存在其它原因，那么，筹资的任务将会不可避免的向下一级政府分担，将会增加下一级政府的财政负担。尤其是当这种政府财政补助指标分配到财政困难的地方政府头上时，就会出现以下情况。
2.1.1 地方政府财政补助不到位 这将导致新农合筹资构成中地方财政补助部分出现以下几种可能情况：补助缺失、补助不足额、补助不及时，任何一种情况都会使当地的新农合工作受到不利影响。
2.1.2 地方政府财政出现“拆借”现象 地方政府为保证当地新农合筹资构成中地方财政补助部分足额、按时到位，可能将用于其它支出的财政资金“拆借”到新农合项目上，虽然保证了新农合工作的地方财政补助资金。但是，这导致了地方政府其它工作的开展受到严重影响，尤其是如果“拆借”的资金是涉及到其它卫生工作的，例如疾病预防方面的资金，反而会影响人民群众的健康，降低新农合的效果。即“拆东墙，补西墙”。
2.1.3 地方政府直接向农民身上摊派资金或者延迟补偿受保群众 由于新农合工作已经纳入到政府领导的政绩考核体系中去，所以，不能排除一些地方政府的领导在政府财政无力承担新农合地方政府财政补助的时候，直接将向农民摊派本该由地方财政负担的补助资金或者对于那些已经投保，并且符合应该得到补偿的群众，延迟拨付补偿金。
2.2 贫困农民的筹资问题 目前（至2006年），全国9亿农村人口中仍有2 365万人没有解决温饱问题，处于年收入683元至944元的低收入群体还有4 067万人，两者合计6 432万人，占中国农村人口的7.1%[4]。对于这一部分极端贫困的人群，即使是针对农民个人每年缴费的最低标准10元，也是一个很大的负担，很可能不参加新农合。尤其是当出现以下情况时：家庭人口众多，家庭合计缴费多；家庭人口处于少发病的年龄阶段，投保后可能在期限内不生病，不能得到补偿；当地的新农合偿付程序复杂等。
2.3 富裕农民的筹资问题 对于富裕农民来说，具有独自承受较高医疗费用的能力，不依赖新农合的健康保障，更注重卫生服务的质量和水平，因此也有可能不参加新农合。尤其是当受到诸如家庭人口处于少发病的年龄阶段，投保后可能在期限内不生病，不能得到补偿；当地的新农合偿付程序复杂；“逆向选择的缺陷”[5]等因素影响的时候。
2.4 农村流动人口的筹资问题 2004年进入到城镇就业的农村劳动力大约为1.2亿，加上非就业流动人口，农村外出的流动人口规模约在1.5亿，这部分农村流动人口目前正处于一个医疗保险的真空地带──由于没有城镇正式户口，没有资格参加城市医疗保险；而新农合是以县为单位统筹资金的，很可能会被要求他们返回原住地去缴纳新农合保险费，在原住地看病，报销。这对于常年在外务工的广大农村流动人口来说，是不现实的。由于存在缴纳新农合保险费却不能享受到应有的偿付的风险，这部分人群可能不愿意缴纳保险费。
2.5 新农合筹资模式和成本问题 就筹资模式而言，现在各省采用最多的筹资模式是工作人员挨家挨户收取保险费，往往还要采取行政手段，如果方法不当、把握不好，就有可能出现与新农合制度“自愿参加”原则相背离的问题。
就筹资成本而言，以县为统筹单位，目前每年一次的在全县范围内的新农合宣传动员、签订协议及组织征收成本极大。因为以县为统筹单位，每个县差不多都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，亲自到农民家上门收取保险费，为此要耗去的大量的人力、时间和费用。从农民手中每收取10元合作医疗基金，为此要耗去的成本至少1元。因此新农合筹资模式和成本问题需要得到有效的改善。
3 针对筹资中可能出现的问题采取的解决办法
3.1 针对地方政府财政补助不合规定的问题应当采取的解决办法：
3.1.1 既统筹兼顾，又区别对待，增强农民对新农合的信任度 省级政府主管部门应该根据本省各地方的实际情况合理明确地方各级政府的财政补助标准。在明确地方各级政府的财政补助标准时，坚决避免“一刀切”，要允许有财政支付能力的下级地方政府根据本地的经济发展水平和财政支付能力，提高当地政府对农民新型合作医疗基金的补助标准。这是因为目前我国有一部分地区，地方经济发展很好，地方政府已经有能力进一步提高对当地农民的新农合基金的补助标准，使当地的农民能够更好的享受到当地经济发展带来的实惠。同时，对于省内一些欠发达地区，也应该灵活的降低下级地方政府财政的补助标准，保证下级地方政府财政补助的及时兑现。这是因为考虑到中央和地方政府对新型合作医疗给予了经费上的直接补贴，从而会对农户参加合作医疗产生更加强烈的吸引力，所以，有理由认为，绝大多数农户对合作医疗的确怀有一种向往之情[6]，但是这种“向往之情”必须建立在政府的“按约”兑现的基础上，如果因为地方财政补助缺乏，出现“打白条”、“拖延”，“以各种借口拒付”的情况，那么农民对“新农合制度”的信任就会消失，就会危及该制度的生存。当然，省级政府应该统筹全省的新农合筹资工作，对于贫困地区应当在省级财政的层面上给予相应的重点补助，缓解当地市、县财政补助的不足，从总体上保证财政困难的地区的总体政府补助水平不会太低，保证当地新农合基金的偿付，“增加农民对政府的信任度”[7]。
3.1.2 资金到位，加强监管，接受民主监督 加强对政府层面新农合补助资金的监管。各级政府应该将对新农合的财政补助资金，明确列入当地政府年度财政预算支出之中，并接受司法、审计部门以及政府其它相关部门的监管。通过规范管理，加强监督，确保资金及时到位，专款专用，避免部分财政拨付的补助资金不能及时到位[8]或者被挤占，挪用，影响对参加新农合的农民的偿付工作。同时，对新农合的资金使用情况，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”和“以住院补偿为主、门诊补偿为辅”的原则，定期向社会公布，接受社会的民主监督，使新农合的资金能够规范的、最大限度的应用到广大农民身上[9]，防止资金的非法外流，也避免挤占其它项目的资金，出现“拆东墙，补西墙”的现象。
3.2 对于贫困农民的筹资问题的解决办法 对于这一部分人群来说，即使采用每人筹集10元钱的最低标准，对于家庭来说也是个很大的负担，因为这一部分人群大多处于入不敷出的状态。因此，对于这一部分人群来说，在“自愿”的前提下，筹集人均10元的新农合基金参与到新农合体系中，会给家庭带来一定的经济负担。因此，对于这一部分贫困人群，应该考虑由国家设置专项“新农合贫困救助基金”。国家为其新农合买单的依据主要来自于各省的民政、扶贫办、统计等相关政府部门提供的数字和名单，并且由这些相关部门配合当地的新农合管理部门做好为贫困农民办理新农合参保手续，以及当贫困人群脱困后免去其享受国家为其支付新农合参保费用的资格。
3.3 对于富裕农民的筹资问题的解决办法
3.3.1 加强对新农合的宣传 通过广泛宣传，使农民充分了解新农合制度的优越性和对广大农民生命健康的重要保障。因为，目前随着社会和经济的发展，医疗卫生费用也在处于一种不断的增长状态。尤其是针对一些现代社会中发生的某些重大疾病，治疗费用在正常情况下依靠农民单个家庭是无力负担，一旦患上这类疾病，如果没有参加保险，将会对家庭生活和患者的治疗带来严重影响。同时，要向不愿意参加新农合的富裕农民宣传新农合体系与其它商业保险相比的投入―产出最优性。
3.3.2 合理设计新农合制度，减少富裕农民产生“逆向选择”的可能性 对于新农合具体的制度内容，应该根据不同地区的情况，经济发展水平和人群而设计，不搞统一模式。对于处于健康状态的富裕人群，通过设计不同的合作制度[10]来鼓励选择最适合自己的风险种类的形式，可以设置更高的合作医疗费用收取标准，并据此更改“起付线和封顶线”给予更高的赔偿，同时，如果在连续几年都没有使用基金，可以考虑主动进行相应的卫生服务进行弥补，提高参加新农合的积极性，避免“逆向选择”的出现。
3.4 对于农村流动人口的筹资问题的解决办法 新农合为避免出现“逆向选择”实行的是以家庭为单位参保，要求每个家庭中的所有人员都参保，无论身体健康与否；同时又以县为单位统筹资金。这为流动人口的参保带来了困难。对于农村流动人口来说，工作地可能以户口不在工作地要求回原住地参保；原住地也可能要求回去参保，住院，这样整个家庭才能参保，报销。因此，对于这个问题的解决，可行的方法就是流动人口参与原住地和工作地两地新农合。流动人口工作地的新农合管理机构为不具有当地户口的流动人口建立起临时的新农合帐户，按照工作地规定管理基金，如果该流动人口在工作地工作期间，生病，接受卫生服务，按照当地的规定进行偿付。如果该流动人口在工作地工作期间没有生病，没有产生医疗费用不需要偿付，那么当该流动人口离开工作地时，所缴纳的保险金退还，将临时帐户删除。流动人口在原住地同家庭一起，以家庭为单位参加新农合。如果在原住地生病时，产生医疗费用，则按照原住地的规定办理偿付。这样做可以使流动人口在原住地期间享受到新农合保障，也可以避免流动人口在外不参加当地的新农合而造成家人无法参加当地的新农合，还可以规避部分流动人口只给留守家里的健康状况不好或者易发病人群（如老人、孩子）投保，而健康状况好的不参加新农合产生的“逆向选择”现象。
3.5 新农合筹资模式和成本问题的解决方法 由于新农合的最终目标是建立起覆盖所有农民的基本医疗保障，因此在初始阶段要加大宣传力度，提高广大农民的参与积极性。同时在筹资模式方面可以与农民进行协商，尝试不同方式，提高筹资效率，降低筹资成本。
3.5.1 第三方代收 可以与农民协商由便于收取费用的第三方代为收取新农合的费用，由新农合的管理机构支付一定的服务费用。各地新农合管理机构可以根据当地的实际形式委托不同机构代为收取农民缴纳的新农合资金，例如可以委托电信公司在收取座机电话费时代为收取，委托移动或者联通公司在收取移动话费时代为收取，委托村卫生室在提供卫生服务时代为收取，委托电业公司在收取电费时代为收取等方式。
3.5.2 从补偿金中扣除 对于第二年及以后年份的费用收取，特别是针对那些已经受益人群，可能更乐意缴纳，因此可以与之协商，在办理获得补偿金时，直接将下一年度应该缴纳的保险金予以扣除，转移到下一年度的帐户中。
3.5.3 从补贴中扣除 对于一些特殊地区或者特殊身份的农民，例如一些产粮地区的农民、无地享受国家失地补贴或者其它各种补贴的农民，通过宣传工作，协商直接将新农合保险金从补贴款中扣除。
3.5.4 “先受益，后付款”方式 由于在目前开始阶段整个新农合基金中农民缴纳的基金占的比例较低，地方政府可以多方筹集资金，为辖区内的农民代为缴纳基金，使所有农民享受该待遇，直到第一次获得补偿金时，再将以前当地政府代为缴纳的基金扣除。当农民感受到新农合的益处和投入―产出比时，将会踊跃缴纳以后的保险金。
通过上述筹资模式将会有效提升筹资效率，降低筹资成本。当然，这也需要一定的保障条件：高效、简便、快捷的“一站式”服务使农民获得补偿金；合理的起付线和封顶线保证受益面保障程度；对新农合基金的依法监管，保障基金的安全有效运行等。
参考文献
［1］卫生部，财政部，农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见［R］.中发［2002］13号.
［2］卫生部.关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知［R］.卫发［2006］13号.
［3］卫生部，财政部.关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知［R］.卫农卫发［2007］82号.
［4］ 国务院扶贫办.中国农村扶贫开发纲要［R］.（2001-2010年）.
［5］ 周浩杰．新型农村合作医疗制度：经验、挑战和对策［J］．中国卫生经济，2005，(1)：6-10.
［6］刘启栋. 认同尴尬折射制度缺陷―漫谈新型农村合作医疗的制度缺陷和对策［J］.卫生经济研究，2005，5：3-7.
［7］袁兆康，周小军，等.农民对新型农村合作医疗制度实施后认知的调查［J］.中国农村卫生事业管理，2005，25（5）：3-4.
［8］翟磊. 加快推进农村合作医疗试点，促进农村经济社会和谐发展―对我区新型农村合作医疗资金审计调查的思考［J］.宁夏审计，2006，4：44-45.
［9］左延莉，胡善联，傅卫，等.全国新型农村合作医疗试点现况研究［J］.中国卫生资源，2006，9（3）：127-128.
［10］ 高向华，应锋.新型农村合作医疗制度下逆向选择问题及防范［J］.中国医学伦理学，2006，19（2）：15-16.
（收稿日期：2007-11-08）
