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重症胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),是在胆道梗阻的基础上,并发胆道系统的急性化脓性细菌感染,是胆道感染中最严重的一种疾病。具有发病急骤、病情进展快、变化快、并发症多和死亡率高等特点,患者以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。临床表现除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现,即Reynolds五联症[1]。
本科于2006年1月至2009年12月共收治老年重症胆管炎患者58例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例,男26例,女32例;年龄60～88岁。本组病例均有不同程度的腹痛、寒战高热、黄疸。18例出现休克,10例出现精神症状,均有不同程度的多次发作病史。20例有胆道手术病史。大多数患者有多种伴发病,如高血压、动脉硬化、冠心病、脑梗死、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病等,且常有几种伴发病并存,营养不良、低蛋白血症和贫血也常见。
1.2 结果 58例均行手术治疗,其中53例治愈出院,5例死于多脏器功能衰竭。
2 术后护理
2.1 病情观察与护理 ①严密观察BP、P,当P≥100次/min,收缩压≤80 mm Hg、脉压差≤20 mm Hg时提示血容量不足和休克。此时需积极抗休克治疗。快速补充血容量,改善微循环,必要时开放两条静脉通路;②体温曲线的观察。T>39℃或持续低热说明有术后并发症的发生,应及时向医生汇报,制定有效的治疗方案;③观察呼吸频率与深度。呼吸困难者给予吸氧,呼吸频率≥30次/min,应警惕肺部感染、ARDS的发生;④合理调节补液速度及补液量。在输液过程中,密切观察心率、血压、呼吸、尿量的变化,处理好心率、呼吸频率,尿量与补液速度、补液量的关系,防止发生心衰、肺水肿、肾功能不全;⑤肝、肾功能的监测。由于老年人的生理特点,用药前及用药中要了解患者肝、肾功能的状况,有无肝、肾损害的情况。若有异常及时与医生联系,同时采取相应措施。
2.2 各引流管的观察与护理 ①评估患者置管情况(部位、数量、目的)及患者全身情况。术后正确连接各引流管。患者如有神志不清、烦躁,可适当使用约束带,加强巡视,防止患者误把引流管拔掉;②防止引流管扭曲、折叠、受压、及脱落。引流管长短适宜,妥善双固定,衔接牢固,保持通畅及有效吸引。尤其在患者翻身或下床活动时更应注意;③进行个体化夹放尿管。术后第2天可夹闭尿管,根据患者尿意及膀胱充盈程度来决定开放尿管的时间。提醒患者不断地做排尿动作,以助开放尿道括约肌;④严格无菌操作。每日更换引流袋或引流瓶,防止感染;⑤密切观察引流液色、质、量,准确记录24 h引流量,认真听取患者主诉。如有异常及时通知医生,进行正确处置。
2.3 加强基础护理 ①体位。术后患者麻醉清醒,血压平稳后,采取半卧位,可使胸部与膈肌活动度加大,有利于通气,也可减轻腹部切口张力,减轻疼痛,有利于呼吸。同时有利于腹腔引流,使感染局限。另外,正常人在气管导管拔除后2～8 h内,胃内容物返流和误吸发生率甚高。如采取半卧位,保持胃肠通畅,就能避免胃内容物经胃、食管括约肌返到咽喉部而引起返流误吸;②保持呼吸道通畅。鼓励并指导患者经常深呼吸及有效咳嗽。协助其翻身,叩击背部。促进痰液排出,必要时给予药液雾化吸入,稀释痰液,有利于痰液咳出;③加强皮肤护理。患者由于低蛋白出现全身浮肿,抵抗力下降;黄疸患者皮肤瘙痒,难以忍受而抓痒,都易导致皮肤破损而继发感染。告之患者原因及危害,取得患者理解及配合。协助患者定时翻身、按摩,及时修剪指甲,温水擦洗,保持皮肤完整性。
2.4 营养支持疗法 良好的营养支持,可降低营养不良患者手术病死率及并发症发生率,为手术提供了保证条件[2]。①患者禁食期间,机体仍处于分解代谢状态。本组病例均有不同程度的低蛋白血症,其中最低达19 g/L。如无合理的营养支持,必将使病情更加恶化。所以要给予患者营养状况动态评估,充分的静脉营养支持;②口服饮食护理。术后恢复期经口饮食,从流质,半流质饮食过渡到普食。期间均须给予高热量、高蛋白、低糖、低脂肪饮食,少食多餐,食物多样化,切不可暴饮、暴食。
2.5 心理护理及健康宣教 由于老年人的生活单调、枯燥,子女工作繁忙或远离身边而感到孤独。当受到疾病折磨时,易产生疑虑、恐惧、悲观、失望等心理障碍。表现为烦躁、易怒,对制定的护理计划及护理措施不能理解甚至发生偏见。因此,应热情对待患者,细致入微地照顾患者的日常生活。根据患者文化程度、家庭环境、社会背景、宗教信仰、生活环境及兴趣爱好等,运用交流技巧,采取有针对性的心理护理方式,以取得患者及家属的理解及配合。同时向患者及家属介绍有关疾病知识,讲解术后禁食、放置引流管的意义。帮助并指导患者床上及床下活动。指导患者避免进食刺激性食物,少食多餐,忌油腻及暴饮暴食,禁烟酒,养成良好的生活习惯。
3 小结
重症胆管炎是外科最常见的危重病之一,患者入院后应尽快完善各项术前准备,给予积极的抗休克、抗感染治疗,协助防治伴发病,为手术创造时机,提高救治成功率。解除梗阻,通畅引流和控制感染是治病原则。加强引流管护理的无菌操作,保证通畅,观察引流效果,是防止并发症的重要保证。护理工作中,还应充分注意老年人的生理、心理和社会因素,及时与患者及家属沟通,给予老年患者更多的关爱,帮助其树立战胜疾病的信心和决心,保持良好的心态,促进健康。
参 考 文 献
[1] 吴在德.外科学.人民卫生出版社,2000:27.
[2] 黎介寿.我国临床营养支持的过去和未来.中华外科杂志,2001,39(1):17-18.
