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2005年1月至2008年6月,本院脑卒中重症监护病房应用呼吸机治疗脑卒中呼吸衰竭患者39例,临床效果满意,现将护理体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组39例,男22例,女17例,40~88岁,平均67岁;其中脑出血30例,动脉瘤手术后2例,脑梗死7例,经口气管插管32例,气管切开7例。呼吸机为熊牌1000型,分别使用A/C模式,SIMV+PS模式和PSV模式。
1.2 机械通气的方法 根据患者有无自主呼吸及血气分析结果,选择合适的机械通气模式及参数。通气期间,潮气量为11~12 L/min(成人),呼吸频率为20次/min,吸入氧浓度0.35~1.0,吸呼比1�∶�1.5~1�∶�2,持续低氧血症加用者,压力为4~62,确定报警限。维持PaCO�2在25~30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),但应避免PaCO�2低于22 mm Hg,否则将出现缺血氧性脑损害。
2 结果
本组机械通气时间40 min~15 d,其中23例家属放弃抢救治疗患者临床死亡,12例行机械通气后,病情稳定并逐渐好转,面色及甲床红润,血压、心率平稳,动脉血气分析逐渐正常,人机协调,血氧饱和度在96%~100%,无气胸、气管黏膜损伤等并发症。4例心跳停止,心脏复苏无效死亡。
3 监测
3.1 神经外科体征监测 根据格拉斯哥分级标准,通过患者的言语反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应等判断意识障碍 [1],观察瞳孔大小、是否对称、对光反应及眼底有无视乳头水肿以判断脑组织的损伤部位、程度及颅内压的变化,通过对肌力、肌张力的测定和共济运动的观察来判断是否存在运动障碍,测试机体对痛、温、触、压、位置、振动等刺激的反应,判断是否存在感觉障碍。
3.2 生命体征监测 体温升高,可能是中枢性高热,感染或湿化器温度过高;体温不升、肤色苍白、肢体末梢湿冷,常提示低血压、休克、代谢性酸中毒等[2],监测血压、脉压、心率等变化,如血压升高,脉搏过缓要注意颅内高压征,注意呼吸的频率、胸廓的起伏幅度、有无呼吸困难、自主呼吸与机械通气是否协调等;胸部听诊时要注意双肺呼吸音是否对称及呼吸音的长短、强弱。
3.3 动态血气分析监测 应用呼吸机前应行血气分析检查,以指导呼吸机参数的调节,酸碱平衡失调的治疗。应用呼吸机治疗后15~30 h再行动脉血气分析检查,以了解机械通气的效果,并适当调整参数,病情变化或重新调节机械通气参数前后均应行血气分析检查。
3.4 其他监测 监测24 h出入量及离子情况以指导输液,维持水电解质平衡;血清酶学监测以判断肝功能;尿量的测定及尿素氮、肌酐常规检查了解肾功能。
4 护理
4.1 一般护理
4.1.1 体位 头部抬高15°~30°,切忌去枕仰卧,使用枕头、足托板协助患者纠正或维持正确的身体姿势,避免足下垂、髋关节外翻或肩关节脱臼,每2~3 h翻身叩背1次,促进痰液排出,在翻身拍背时注意防止气管导管脱出,每4 h活动肢体、关节,按摩肌肉1次,防止关节僵硬,肌肉萎缩。
4.1.2 胃肠营养的供给 急性期昏迷患者发病48 h内应禁食,若无上消化道出血可给予鼻饲流质饮食,保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄取。
4.2 呼吸道护理 对于PaCO�2和颅内压增高患者,应确保患者呼吸道通畅,及时翻身、叩背、湿化、吸痰,同时,机械通气治疗后由于刺激及呼吸道黏膜等天然屏障被破坏,咳嗽、咳痰受抑制,分泌增多且不易咳出,加重了感染,针对这些危险因素笔者采取了以下护理措施:①每2 h翻身!背1次,定时听呼吸音,观察呼吸机反应的阻力,分析原因及吸痰;②据痰液的黏稠度、颜色及性状及时加强气道湿化;③吸痰时严格无菌操作,动作轻柔,应用一次性吸痰管,每次吸痰时间不超过15 s,先吸气道,再吸口鼻腔;④吸痰时要观察心率及SPO�2的情况,如心率出现异常或SPO�2下降至90%应停止吸痰,并给予100%纯氧,等病情稳定后再吸。
4.3 人工气道的护理 ①保持人工气道的位置并妥善固定,气管插管者每班观察并记录插管距门齿的距离,以弹力寸带缠绕于气管插管并固定于头颈部,气管切开者应用双带打死结,固定气管导管于颈部;②气管套囊充分恰当,定时放气,防止漏气和气囊长时间压迫,造成受压部位缺血,坏死形成溃疡,要定时放气,放气前将气管和口腔鼻分泌物吸净,10~15 min/次,然后及时充气,以免达不到预定通气量;③使用温化湿化器,并保证湿化器无菌,切勿将呼吸机管道内和积水倒入湿化罐,并及时添加湿化罐内的水,将温度保持在32~34℃;④气管切开者2次/d行气管切开处换药,及时保持敷料干燥并观察切开处有无感染、化脓。
4.4 防止并发症的发生 机械通气压力过高可造成气胸;氧浓度过高,造成中毒,吸气时间过长影响静脉血流而导致低血压加重病情,因此要随时观察,密切监测,防止并发症的发生。
4.5 呼吸机撤离护理 脑出血患者经机械通气治疗后,与呼吸机同步呼吸良好,吸氧浓度降至30%以下,血气分析正常,有自主呼吸时可试停机,停机一般选择在上午,便于观察,先吸痰,膨肺后给导管吸氧,并密切观察患者的神志、面色、心率、呼吸频率、节律、有无胸闷、烦躁等,采血查血气分析,如有异常及时处理[3],对长时间应用呼吸机患者,采用过渡撤机。
5 讨论
根据患者病史,临床表现和血气分析结果,早期诊断呼吸衰竭,及时建立人工气道。应用呼吸机治疗,加强呼吸机治疗期间的监测和护理,预防并发症的发生,对提高急性脑卒中的抢救成功率,降低病死率有着极为重要的作用。
参 考 文 献
[1] 冯正仪.内科护理学.上海科学技术出版社,2001,271.
[2] 杨建英.脑卒中偏瘫的康复护理.齐鲁护理杂志,2005,11(6):600.
[3] 林艳玲,黄志勇.重型颅脑损伤行呼吸机辅助呼吸55例护理探讨.齐齐哈尔医学院学报,2004,25(11):1309.
