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【摘要】 目的 分析儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的原因及手术时机、术式的选择。方法 对58例儿童OSAHS患儿进行病因分析及治疗方案探讨,其中5岁以下儿童采用腺样体切除加单侧扁桃体切除。5岁以上儿童一般情况下不再考虑保留单侧扁桃体。结果 58例患儿术后恢复良好,术后3~5 d,大多患儿能用鼻呼吸且打鼾减轻,夜间睡眠质量明显好转。结论 扁桃体、腺样体切除是治疗儿童OSAHS的有效方法。对5岁以下儿童行手术治疗保留一侧扁桃体的术式值得推广应用。
【关键词】 睡眠呼吸暂停,阻塞性;儿童;扁桃体;腺样体;切除术
随着人们生活的提高,成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)已经得到了较为广泛的认识,儿童OSAHS临床上容易导致漏诊、误诊,可并发多种疾病,因此人们对儿童OSAHS越来越认识到其危害性。儿童OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃体肥大,肥胖及慢性鼻窦炎在儿童患者亦趋常见。我科2007年1月至2009年12月对58例儿童OSAHS病儿行手术治疗效果良好,但对5岁以下儿童行手术治疗的时机术式选择进行了探讨。
1 对象与方法
1.1 对象 58例患儿中,男40例,女18例,扁桃体、腺样体同时肥大44例,单纯扁桃体肥大9例,单纯腺样体肥大5例,5岁以下儿童13例,6~9岁30例,10~13岁15例,所有患儿均夜间睡眠时有鼾声,张口呼吸,常有憋醒。部分患儿睡眠时不能平躺,需侧卧或俯卧,伴有流涕、易感冒、听力差、注意力不集中、经常发烧等病状,经常药物治疗,少数患儿发育较差。其中合并分泌性中耳炎6例,慢性鼻窦炎11例,扁桃体肥大(Ⅱ~Ⅲ度)53例。腺样体肥大行鼻咽侧位片检查确诊,较大儿童行纤维喉镜检查确诊。
1.2 手术时机的选择 58例患儿中,5岁以下儿童13例,均采用腺样体切除加单侧扁桃体切除,给予保留一侧扁桃体。5岁以上儿童一般情况下不再考虑保留单侧扁桃体。3岁以下儿童手术应慎重,尽量先用药物治疗。腺样体肥大且引起并发症者考虑早期手术治疗,以利于早日康复。
1.3 手术方法 本组患儿52例,采用全麻,有6例较大儿童且单纯扁桃体肥大者采用局麻。手术时患儿取仰卧位,头后仰。先常规行双侧或单侧扁桃体切除术(挤切法或剥离法),视局部情况,大部分采用挤切法,彻底出血,根据咽腔大小,给予创口缝合,扩大咽腔。然后双侧前鼻孔插入细导尿管自口咽拉出并固定,将软腭局前牵拉,充分暴露鼻咽腔及腺样体应用70°鼻内镜,直视下采用电动切割吸引器行腺样体切除。注意保护周围的咽鼓管、咽口及鼻中隔后缘,用沙球压迫止血[1]。
2 结果
58例患儿术后恢复良好,术后3~5 d,大多患儿能用鼻呼吸且打鼾减轻,夜间睡眠质量明显好转。5岁以下儿童给予行保留单侧扁桃体手术治疗,其扁桃体免疫生理功能得到保留,随访6~12个月,打鼾及张口呼吸均消失,睡眠姿态恢复合并有分泌性中耳炎,慢性鼻窦炎患儿配合药物治疗症状明显减轻或治愈。13例患儿给予保留一侧扁桃体有2例出现代偿性肥大均未有明显症状,未再行手术治疗。
3 讨论
引起儿童睡眠呼吸障碍的因素较多,尤以扁桃体及腺样体肥大为主要原因。扁桃体、腺样体切除是最重要的治疗措施,治疗效果较好。研究证实,扁桃体、腺样体切除后,畅通了呼吸道,保证了供氧,减少避免了一系列并发症发生,同时扁桃体、腺样体切除后患者生长激素分泌增加,体重增加[2]。
考虑儿童时期扁桃体、腺样体的免疫生理功能对不同年龄阶段的儿童采取不同手术方法。采用腺样体切除加单侧扁桃体切除术,既保护了儿童的免疫生理功能又解除了儿童阻塞性呼吸障碍,达到治疗的目的。
根据临床观察5岁以上儿童OSAHS行扁桃体、腺样体手术治疗可选择双侧扁桃体切除加腺样体切除或单纯扁桃体切除,无需严格掌握行单侧扁桃体切除术。5岁以下儿童应注意以下几个方面:①腺样体肥大、扁桃体肥大,3岁以下儿童手术应慎重,可行单侧扁桃体切除术,对引起鼻腔及耳部疾病者考虑行腺样体同时切除。无以上疾病者不宜行腺样体切除,而行保守治疗;②3~5岁腺样体肥大、扁桃体肥大的儿童可行腺样体切除加扁桃体单侧切除术;③关于5岁以下儿童特别是3岁以下儿童行双侧扁桃体切除及腺样体切除术后,对患儿免疫功能是否影响,笔者曾参加讨论外院一例2岁患儿行手术治疗后,家长述术后经常出现上呼吸道感染,影响患儿生长发育而引起纠纷,造成对术者及医院工作影响;④关于腺样体肥大手术治疗对免疫功能的影响未见报告,腺样体自出生后即以发育6~7岁时最大,一般10岁以后逐渐萎缩,成年后完全消失或仅有少许残余。扁桃体出生时尚无生发中心,随着年龄增长,免疫功能逐渐活跃,特别是3~5岁时,因接触外界变态原的机会较多,扁桃体显著增大,青春期后,扁桃体的免疫活动趋于减退,体积逐渐缩小,一些实验证明,扁桃体能产生各种免疫球蛋白,增加局部抵抗力。在小儿4岁以前血清中lgA含量低,为4~8岁时的1/30,因此认为小儿4岁以前或在脊髓灰质炎流行期不要切除扁桃体,所以对于扁桃体切除的年龄9岁以下儿童特别是5岁以下儿童应全面考虑,5岁以下儿童更应慎重[3]。
扁桃体、腺样体肥大是引起儿童OSAHS的主要原因,扁桃体、腺样体切除是治疗儿童OSAHS的有效方法。5岁以上儿童一般情况下不再考虑保留单侧扁桃体,5岁以下儿童行手术治疗保留一侧扁桃体的术式值得推广应用。
参 考 文 献
[1] 张春丽,刘洪英,许朝霞,等.经口-鼻内窥镜下腺样体吸除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.山东大学耳鼻喉眼科学报,2006,(06):514.
[2] 林忠辉.耳鼻咽喉科与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,(02),41:155-156.
[3] 王天铎,樊忠.实用耳鼻咽喉科学.山东科学技术出版社,1997:410.
