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1 资料和方法 1.1 一般资料 患儿,男,9岁,因全身多处被蜂蛰伤致红肿疼痛1 h于2009年9月8日收入院。入院查体:T 36.8℃,R 32次/min,P 124次/min,Bp104/78 mm Hg。神志清,烦躁,颜面、颈部、双上肢、背部及大小腿多处皮肤可见点状蜂蛰口,周围可见红斑伴有皮下瘀斑,全身皮肤无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光发射灵敏。颈无抵抗,呼吸规则,听诊两肺呼吸音粗糙,未闻及�音。心音有力,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢肌张力正常。入院后辅查小便常规示pH 6.5,Pro+2,Glu+3,Ery+3,镜检红细胞3-5/HP,白细胞(-)。血常规示RBC 5.39×10.�12�/L,WBC 16.7×10.9/L,NEU%62.8%,LYM%25%, Hb142 g/L,HCT 45.2%,PLT 267×10.�12�/L。血生化检查示K.+5.8 mmol/L,Na.+ 116 mmol/L,cl.- 92.1 mmol/L,Glu 10.12 mmol/L,Urea 6.049 mmol/L,Cr 92 umol/L,UA3 80 umol/L,CK-NAC12352 U/L,CK-MB 518U/L,LDH-L 3594 U/L,TBi 26.8 umol/L,DBi 12.8 umol/L,ALT647 U/L,AST 2098 U/L,ALP 127 U/L,Troponin阴性。血凝测定PT14.2 s,APTT>18 s。
1.2 治疗方法 入院后予给予患儿局部涂醋加季德胜蛇药片,抗感染、小剂量地塞米松静脉注射,控制血糖,护肝,改善凝血功能,营养心肌,营养支持治疗如输血、血浆等对症、支持治疗,12 h后患儿出现急性肾功能衰竭表现少尿,肌酐12.59 umol/L,血Glu26.1 mmol/L ,心电图示窦性心动过速,ST段T波改变,患儿神志不清,故予以血浆置换治疗。采用Aquarius床边血液净化系统机,Dellco血浆分离器,血管通路采用股静脉插入单针双腔导管,血浆滤过量为1500 ml,使用抗凝剂为低分子肝素纳10 mg,走速为10 ml/min,根据血凝测定改变肝素用量。患儿连续性床旁血浆置换治疗3 d,3 h/次。
2 结果
经过连续性床旁血浆置换治疗,配合伤口处理及内科基础治疗,结合临床护理,患儿蛰伤皮肤红肿疼痛消失,生命体征稳定,血生化检查示Urea 5.10 mmol/L,Cr49 umol/L,CK-NAC 520 U/L,CK-MB 35 U/L,LDH-L 310 U/L。血凝测定PT 9.4 s,APTT 23.1 s。心电图检查正常,尿量达1400~1800 ml/d,治疗3周后病情痊愈出院。
3 讨论
蜂毒对人体的影响包括:①蜂毒直接作用:神经毒素造成中枢及周围神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等;溶血毒素致溶血反应,凝血障碍,横纹肌溶解,蜂毒致脏器损伤如肝衰、肾衰、心衰、肺水肿、脑水肿;②蜂毒致过敏反应:包括I型变态反应,荨麻疹、血管神经性水肿,喉头水肿,肺水肿,过敏性休克;III型过敏反应:血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、淋巴结肿大[1];③蜂毒继发性损害:血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管致急性肾小管坏死,细胞损害致全身炎症反应综合征,多脏器功能衰竭、继发性感染等。毒蜂蛰伤时体内毒性物质包括:①蜂毒成分:主要是生物胺类(如组胺、5-羟色胺、多肽、血清毒等);酶类(如磷脂酶、透明质酸酶、蛋白酶类)[2];②代谢毒素:尿素氮、肌酐、尿酶、酚类、胍类、胆红素类等;③组织破坏产生毒素血红蛋白、肌红蛋白[3];④免疫活性物质、炎性介质、免疫复合物、细胞因子等。
血浆置换适用于清除与血浆蛋白结合率高(大于60%),又不易被血液透析或血液灌流所清除的药物、毒物中毒或其他疾病因子。毒蜂蛰伤早期应行血浆置换治疗,以清除血液中各种毒性物质,此可提高抢救成功率,减少病死率。而对于病情危重,心血管系统不稳定,肝肾损害严重,重度炎症反应状态或合并严重感染者,及时行连续性血浆置换治疗,可持续有效的清除各种分子量毒素及免疫分子、炎性介质、纠正酸中毒,超滤水分,改善心功能,减轻肺水肿及时补充各种营养物质,迅速将患儿保持在一个相对稳定的内环境下,为各种脏器功能恢复提供条件[4]。通过本例笔者体会到:①血浆置换治疗蜂蛰伤疗效良好,对重症患儿应防止注意加重溶血及发热反应;②血浆置换治疗仅是重症蜂蛰伤患儿综合治疗的一部分,要高度重视营养支持、水电解质平衡、抗感染等综合治疗。因蜂毒可致变态反应故早期一周内应给予小剂量激素。
蜂蛰伤的预后取决于毒蜂的种类、数量、受损器官数目及受损严重程度、透析治疗是否积极及时。尽早进行血浆置换治疗,能清除毒素、减轻中毒,缩短病程。
参 考 文 献
[1] 张香林,殷玉婷.蜂毒免疫疗法治疗蜂蛰伤的研究态势.中医药学刊,2003,5(21):673.
[2] 王汉民,许国双.血液净化治疗重度蜂蛰伤致多脏器功能障碍1例.中国血液净化杂志,2003,11(2):635.
[3] 喜多惊子.凝血系统与DIC.日本医学介绍,1986,7(2):247.
[4] 焦青莲.血液净化治疗大黄蜂蛰伤致急性肾功能衰竭11例.广西医科大学学报,2003,20(6):944.
