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【关键词】 重症颅脑损伤；护理 近年来颅脑损伤的发生率逐年增加，重型颅脑损伤的死亡率在35%左右,我国重型颅脑伤(GCS≤8分)平均病死率在30%~50%之间，重型颅脑损伤死亡率、致残率高［1］。现将对我科2007年10月至2010年10月我院收治的45例重症颅脑损伤患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例,男30例,女15例,年龄6~75岁，致伤类型：交通事故伤32例，高空坠落伤5例，实物砸伤及打击伤5例，原因不详3例；3例受伤至入院时间为1~140 h,开放颅脑伤10例，闭合性35例。
1.2 临床表现 本组患者均有意识障碍，昏迷25例，嗜睡10例，精神萎靡3例，格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)；入院时GCS评分3分者6例，4~5分者17例，6~8分者10例，9~12分者7例，13~15分者5例；合并肋骨、四肢骨折10例，颌面部伤7例，血气胸l例。
1.3 CT 表现脑挫裂伤合并颅内血肿28例,其中合并硬膜下血肿7例,硬膜外血肿5例,多发性血肿6例,脑内血肿5例。单纯脑挫裂伤15例,单纯硬膜外血肿3例,单纯硬膜下血肿7例,弥漫性轴索损伤1例,迟发性血肿4例。
2 治疗
开颅手术37例；入院后3 h 内手术10例;4 h 以上手术27例；10例行单纯血肿清除,10例行血肿清除+ 去骨瓣减压，7例脑挫裂伤、脑肿胀患者行单纯去骨瓣减压术；保守治疗10例，采用不同时程亚低温治疗，脑灌注压(CPP)处理方案(保证充足的脑血流灌注)及防、治并发症为主要内容。CPP处理方案的主要措施是:稳定血压(扩容、升血压药);甘露醇脱水降低颅内压(ICP);支持对症治疗。应用钙离子拮抗剂解除脑血管痉挛及静脉滴注低分子右旋糖酐稀释血液等。有5例因呼吸不平稳、缺O2 而行气管切开。根据GCS预后标准，本组恢复良好(出院时意识清楚,无明显神经功能障碍)12例，中残(生活基本自理,遗有部分神经功能缺陷)9例，重残(病情平稳,意识仍有障碍或神经功能严重缺陷)4例，死亡20例。
2 护理
2.1 病情观察 观察瞳孔大小、形态及对光反射外，还应注意眼裂的大小、眼球的位置及活动情况。每15~30 min动态观察一次，并做好记录；严密观察患者呼吸、血压、脉搏和体温的变化，及时判别患者是否出现休克、脑疝等情况。如患者有血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深大，提示有颅内高压情况发生，多见于急性脑水肿、颅内血肿等；有脑脊液耳漏或鼻漏者，以头偏向患侧为宜，注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管，防止脑脊液逆流造成颅内感染。
2.2 保持呼吸道通畅 患者入院后应立即给予持续有效的高流量吸氧,伴有呕吐或口腔有血性液体流出者,应将患者头偏向一侧,以防误吸,引起窒息［2］。及时吸出呼吸道分泌物、血液等,如呼吸道分泌物较多,不易吸出且昏迷较深者,应及早行气管切开术,出现呼吸中枢抑制导致气体交换下降者,给予呼吸机辅助呼吸。有脑脊液鼻漏时,禁止从鼻腔吸痰,定时翻身、扣背,以促进排痰,防止坠积性肺炎。
2.3 引流管的管理 引流管最高点距侧脑室的距离为10~15 cm,密切观察引流液的量、颜色、性质,并详细记录。注意引流管有无折叠、堵塞、松动及脱出情况,引流瓶装置每24 h更换1次,并记录引流量。如引流量较少,应检查是否发生引流不畅,引流量最多不超过500 ml/d,在护理中如发现引流液由淡红色变为鲜红色且量大,则说明颅内有活动性出血,应及时报告医生处理,同时加强对意识、瞳孔的观察,尤其在6~24 h内严密观察有无瞳孔回缩及再散大和两侧的对称性,警惕血肿再发生,及时发现病情变化,采取相应措施。
2.4 术后监护 术后严密监测患者呼吸频率、节律及深度的变化，如发现呼吸35次/min，立即报告医生，必要时可以应用呼吸兴奋剂或人工呼吸机，以改善患者的呼吸状况，同时做好气道湿化护理，定时注入湿化液，使痰液稀释易于排除；密切监测生命体征的变化，减少不必要的搬动，床头抬高15~20°，减少脑血流量，及时准确的给予脱水剂，降低颅内压，预防脑水肿，严格控制输液量和输液速度。
2.5 高热的护理 伤后早期出现的高热多由脑干损伤和丘脑下部损伤所致,高热致代谢增加,加重缺氧,促进脑水肿；应严密监测体温的变化，可遵医嘱采用酒精擦浴、冰盐水灌肠、冰袋、冰帽等相应措施，以降低脑耗氧量，减轻脑水肿，保护脑组织。降温速度应以每小时下降1℃为宜。肛温降到32℃~34℃即可,过低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。冬眠低温疗程一般3~5 d,期间应严密观察患者生命体征并记录。
2.6 营养支持 合理的营养支持疗法可以促进脑组织的恢复［3］。早期多给予静脉营养，如术后3~5 d后，患者肠鸣音恢复，可给予鼻饲。配制好的营养液使用不超过24 h，灌注温度38℃~40℃，灌注量每次不超过200 ml。
2.7 康复护理 按摩肢体肌肉，运动各个关节，动作宜平缓柔和，逐渐增加活动时间、次数和强度。护理人员要有耐心和细心，循序渐进，持之以恒，逐渐恢复其语言功能，促进康复。
参 考 文 献
［1］ 裘法祖．外科学．人民卫生出版社，1998：270.
［2］ Masson F,Epidemiology of traumatic comas:a prospective population2based studyBrain Injury,2003,17(4)：279.
［3］ Finfer SR,Cohen J.Severe traumatic brain injuryResuscitation,2001,48(1)：77.
