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【摘 要】目的：探讨腹腔镜技术在急性坏死性胰腺炎治疗中的应用。方法：回顾性分析2010年5月至2011年12月间行腹腔镜手术治疗的急性坏死性胰腺炎病例，对手术时机、手术适应症、术式的选择进行分析。结果：6例经腹腔镜手术治疗患者均治愈出院。结论：恰当运用腹腔镜手术治疗急性坏死性胰腺炎可获得恰当的感染控制和胰腺坏死组织清除效果。
【关键词】 腹腔镜；急性坏死性胰腺炎；外科干预
【中图分类号】R 657.51 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）04- 0095- 01
【Abstract】Objective：Laparoscopic techniques discussed in the treatment of acute necrotizing pancreatitis application Methods：Retrospective analysis in May 2010 to 2011 between December laparoscopic surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis cases, operation time, surgical indications for surgical, the selection of analysis. Results：The 6 patients with laparoscopic surgery patients were cured and discharged. Conclusion：Proper use laparoscopic surgery in the treatment of acute necrotizing pancreatitis may get proper infection control and pancreas remove necrotic tissue effect.
【Key words】laparoscopic; Acute necrotizing pancreatitis; Surgical intervention
急性坏死性胰腺炎是一种起病急、病情凶险、多并发症、高病死率及治疗争议较多的外科急腹症。腹腔镜技术作为一种微创手术治疗方法，在急性坏死性胰腺炎的治疗中，相比开腹手术创伤小、疗效好，越来越受到临床的广泛重视，现探讨如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 2010年5月至2011年12月共行腹腔镜手术治疗急性坏死性胰腺炎6例，男5例，女1例，36岁～73岁，平均59.4岁，2例合并高血压，2例合并糖尿病。
1.2 手术方法：①腹腔引流术：经腹内途径，开放建立 co2气腹，30°镜入腹腔，打开胃结肠韧带，打开肝胃韧带，游离右侧结肠，游离结肠脾曲，通过横结肠系膜，灌洗引流。②胰腺包膜切开及胰床松解术。③胰周坏死组织清除术。④经腹膜后途径的胰腺清创术。
2 结果
6例经腹腔镜手术处理患者均治愈出院。术后平均住院15.3天，随访1个月～1年，平均随访3.3月，均未发现其他并发症。本组2例行腹腔引流术，2例行腹腔引流术+胰腺包膜切开及胰床松解术，1例行腹腔引流术+胰腺包膜切开及胰床松解术+胰周坏死组织清除术，1例行经腹膜后途径的胰腺清创术。
3 讨论
3.1 诊断
增强CT扫描仍然是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，如果有超过30﹪的胰腺腺体组织坏死，CT的确诊率可超过90﹪【1】。依据CT结果，死亡率与胰腺实质的坏死程度显著相关。临床上，我们还常用腹腔穿刺为血性腹水结合CT扫描来确诊，并选择手术时机。
3.2 急性坏死性胰腺炎外科干预的必要性及重要性
上世纪90年代以来，国内外学者提出了“避免过早手术”的观点，2001年已形成胰腺坏死合并局部或全身感染存在时行开腹手术的“综合治疗体系”【2】。但目前由于胰腺炎治疗过程中药物的改进，过分强调非手术治疗，忽视早期外科干预手段的倾向又有所抬头，以至一些有手术指征的患者错过了最佳手术时机，至多器官衰竭出现。相反，对于已感染的坏死组织不主张非手术治疗，这种情况下对实施外科手术的必要性少有争议，不采取外科治疗可导致近乎100%的死亡率【3】。在急性坏死性胰腺炎早期，异常激活的胰酶除可以引起胰腺细胞损害外，还可以导致局部胰腺炎症反应，激活单核或巨噬细胞，胰腺腺泡细胞，淋巴细胞，内皮细胞等，产生释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子，血小板活化因子，氧自由基，血管舒缓素，缓激肽，白细胞介素（ILs）等。而组织的急性炎症反应、水肿、渗出导致胰腺组织内急性高压——微循环障碍——组织坏死。而胰腺的腹膜后组织的炎症、水肿、渗出、第三间隙积液造成组织内高压亦即后腹腔高压；腹膜后腔的纤维分隔和早期复苏时大量补液，更促进此过程的发展。因此，以组织内高压和微循环障碍为基础出现腹腔间室综合征。因而治疗的关键在于改善微循环、减压、引流，而减压和引流又是外科干预不可缺少的根据。
3.3 手术适应症的选择
①临床诊断明确，持续高热，生命体征不稳定；②经正规非手术治疗，体温≥38.0℃，WBC≥20×109/L，腹膜炎体征逐渐加重，范围≥2个象限者；③腹腔穿刺为血性腹水或CT扫描发现气泡征；④腹胀严重，腹内压明显升高，腹腔内压≥25㎝H2o者；⑤胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者；⑥临床症状重，将要出现MODS或DIC者。
3.4 腹腔镜手术治疗术式的选择
①腹腔引流术：是治疗早期急性坏死性胰腺炎的基本术式，在具体操作中，要充分引流和减压；②胰腺包膜切开及胰床松解术：是通过切开胰腺被膜松动胰床来减轻胰腺压力；③胰周坏死组织清除术：适当清除界限清晰的坏死组织；④经腹膜后途径的胰腺清创术：适用于腹胀明显，或假性囊肿形成的情况，多用于胰周已局限的坏死感染灶。
以上术式在实际操作中并不可截然分开，须依据术中情况，胰周坏死组织清除术往往做腹腔引流术，胰腺包膜切开，即胰床松解术附加选择。笔者主要选择的是经腹内途径，打开胃结肠韧带的入路。具体方法：进入网膜囊腔后，先吸净渗出液，再打开胰腺被膜，对明显发黑、腐肉状、易脱落且与正常胰腺组织界限分明的胰腺坏死组织进行不规则或规则切除。术中注意止血，尽量避免结扎，可用双氧水冲洗，能起到止血作用，注意避免损伤主胰管，并放置胰床引流，要确保引流通畅。注意清理肠系膜血管右间隙的坏死感染灶。在左、右结肠后和肾周的坏死感染灶清除后，在腹腔镜引导下放置腹透管于膀胱直肠窝或子宫直肠窝内。
对于腹胀明显及胰周已局限的坏死感染灶，可采用经腹膜后途径的胰腺清创术。
3.5 腹腔镜手术治疗的优势
①腹腔镜手术使清清创引流更直观、明确、充分、彻底，便于经引流管反复冲洗。②腹腔镜手术对机体的干扰小、创伤小、出血少、时间短，术后恢复快，减少切口感染及脂肪液化的发生。③探查范围广泛，能明确胰腺及胰外病变的程度及范围。④操作简单，准确放置引流管，便于术后灌洗引流。⑤可以降低继发感染的发生率。
3.6 腹腔镜手术的缺陷
作为一项新技术的使用，腹腔镜手术面临的问题是不容忽视的。首先，术中止血是一项难题，超生刀凝结和双氧水冲洗是不错的解决方法。其次，规则性切除并不优于传统开腹手术。特别是腹胀明显时，对腹腔镜手术的威胁更大，甚至可能中转手术。
综上述，随着微创技术的发展，尤其是腹腔镜技术的开展与普遍应用，应用腹腔镜手术清除坏死组织的方法可获得恰当的感染控制和胰腺坏死组织清除效果。只要选择好外科干预的适应症，手术时机和手术方式，相信随着相关医疗技术的进步及对急性坏死性胰腺炎发病机制病理生理认识的不断深入，治疗上一定会取得实质性突破，进一步提高整体治疗效果。
参考文献
[1] Balthazar EJ.Freeny PC,van Sommenberg E. Imaging and intervention of acute pancreatitis R adiology.1994;193:297.
[2]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志，2001,21[9]：513—514.
[3] 腹腔镜外科手术学,郑树森译.人民出版社 380页.
本文来源：http://www.zhangdahai.com/gerenzongjie/jishugerengongzuozongjie/2023/0401/578098.html
