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【摘要】目的:探讨剖宫产手术腹壁切口处存在切口愈合障碍相关因素患者皮下放置引流管促进伤口愈合的临床价值。方法:用自制的硅胶引流管对存在切口愈合障碍相关因素的剖宫产孕妇进行腹壁7F1D合时皮下脂肪层放置引流。置引流管170例为研究组,与同期同条件不放置引流管者125例为对照组,剖宫产的手术指征、产妇年龄、营养状况、无严重内外科合并征等均为双盲,并对两组情况作对比分析。结果:研究组的伤口甲级愈合率高于对照组(P0.05)。结论:剖宫产手术遇有切口愈合障碍相关因素的产妇,在缝合腹壁切口时可预防性放置皮下引流管,有利于促进伤口的愈合。
【关键词】剖宫产;切口愈合障碍;相关因素;引流管
随着时代的进步和社会的发展,人们对分娩方式的抉择也更加关注。产妇经阴道分娩是一个生理过程,是人类的最佳分娩方式。但近年来麻醉技术和手术安全性的提高,剖宫产已成为一种较为安全的分娩方式。而剖宫产率的上升使孕产妇和围产儿的并发症也随之增加,术后腹部切口是否如期良好愈合是产科最关心的问题之一,为提高和促进伤口的愈合,减少因切口愈合障碍相关因素如肥胖、水肿、渗出等情况引起的伤口感染、脂肪液化、伤口裂开、红肿硬结等不良愈合的发生,我们采取了用自制的硅胶引流管在实施剖宫产手术缝合皮肤的同时放置皮下脂肪层,术后1～2天取出,该方法使伤口组织处的渗血、渗液及液化脂肪得到及时引流,从而促进了伤口的愈合。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料2007年4月～2008年10月我院产科住院分娩的剖宫产术产妇存在有切口愈合障碍相关因素(除外GDM):肥胖、腹壁水肿、营养不良、手术止血不良(皮下渗血)、血肿形成、缝线过密、异物(缝线)、贫血、破膜时间延长(>24 h)、产程延长(>12 h)、羊膜腔感染、手术时间过长(>1 h)、急诊剖宫产术的病例295例。分为研究组170例,对照组125例进行临床对照研究,两组在年龄、营养状况、剖宫产指征、切口愈合障碍相关因素等条件无明显差异(P>0.05)。
1.2肥胖者纳入标准脂肪层≥3cm;腹壁水肿:挤捏按压有毛孔及表皮凹陷;脂肪疏松:脂肪颗粒自然脱落或切口脂肪层内延2cm;皮下渗血:脂肪层钳夹5把钳以上又无需结扎。排除妊娠期糖尿病和其他严重内外科和并症者。
1.3操作方法用一次性输液器(硅胶管)制成长约15cm多孔引流管,浸泡于75%酒精中备用。当剖宫产术后全层缝合皮肤和脂肪层3～4针不打结,把盐水冲洗后的引流管放置于皮下脂肪层,一端露出于皮肤外0.5～1cm,然后缝线打结。引流管露出端处多加一块敷料包扎。手术结束后,产妇多取引流侧卧体位,1～2天拔除引流管。手术后的换药及其他管理方面两组相同。
1.4切口愈合标准剖宫产手术切口愈合标准分四类。甲类:愈合良好,无红肿、无硬结、无渗液、无疼痛。乙类:愈合一般,有红肿、有硬结、有渗液,表皮无裂开。丙类:愈合欠佳,有红肿、有硬结、有渗液、表皮有裂开。丁类:愈合差有红肿及渗出,表皮有裂开,合并切口感染。
1.5统计学处理 全部数据通过SPSS10.0软件进行统计分析,计算各种率,两组之间显著性检验用卡方检验和t检验。
2结果
2.1临床结果研究组:甲类愈合136例(81.8%);乙类愈合33例(19.4%);丙类愈合1例(0.6%);丁类愈合0例。对照组:甲类愈合68例(50.0%);乙类愈合49例(39.2%);丙类愈合7例(5.6%);丁类愈合1例(0.8%)。而两组的手术时间、产妇的住院天数均无差异(P�0.05)。对照组中两例皮肤裂开做二期缝合时皮下放置了引流管,达到预期效果。研究组中一例丙类愈合,皮肤脂肪层液化裂开表浅,经证实其原因为伤口引流不畅。
3讨论
剖宫产术(cesarean section)这一命名最早起源于公元前100年罗马帝王传说。它是所有外科手术中历史最为悠久的手术之一,在目前手领域中几乎所有的手术都可以被腹腔镜手术取代,但剖宫产手术因它的特殊性而除外。这个古老的手术,伴随麻醉学、解剖学、生理学和感染的控制等措施的进步,手术缝合材料的改进,手术方式不断创新,手术的安全性有很大的提高,已成为解决难产和产科并发症、挽救产妇和围产儿生命的有效手段。目前我院采用的手术方式都为以色列Stark在20世纪80年代倡导的新式剖宫产术,Joel-cohen切口[1]。取下腹壁横切口,位置为两侧髂前上棘连线下方大约3cm或耻骨联合上缘三横指,它较Pfannenstiel切口位置高。此处的优点是①先露高位出胎头难发生少。②腹壁的皮肤、浅深筋膜层柔韧性强,弹性大,有较大的移动性,易娩出胎儿并且容易对位缝合。③肌层易拉开易对合。缺点是该部位脂肪组织肥厚、疏松。是人们俗称的“小肚腩”。脂肪组织愈合时最大的弊处是血运少,脂肪细胞容易破裂液化,囤积的少量液体可渗透到周围组织形成伤口的红肿、硬结。而大量的脂肪液化,油性物质和水样渗出积聚使伤口上下无法对接愈合,最终冲破皮缘使伤口裂开。如果合并细菌存在,更有利于菌体的生长繁殖。如何解决好这一难题,最大限度地提升伤口的甲级愈合率,我们采用了皮肤下脂肪层放置硅胶引流,通过研究组和对照组的实验,效果显著。它的好处①及时地将切口处渗血、渗液引流出,减少过度的炎性反应。②炎性反应的减少使脂肪液化减轻[2],并使已液化的脂肪及时引流出。③引流管的放置是在伤口的早期,凝血、炎症阶段,适时地拔除并不影响伤口成纤维细胞和毛细血管的新生。肉芽组织的生长使伤口边缘向中心移动,最终创面缩小愈合[3]。研究组和对照组在伤口的拆线、产妇的住院时间上基本相同。④解决了传统的伤口局部有渗出时用挤压方法排出[4]。挤压和移位有害于伤口的愈合,并给产妇带来疼痛。伤口愈合不良是剖宫产术后常见并发症。大量资料表明,肥胖、糖尿病、营养不良、手术止血不良、血肿形成、缝线过密、异物(缝线)、贫血、破膜时间延长(>24 h)、产程延长(>12 h)、羊膜腔感染、手术时间过长(>1 h)、急诊剖宫产术后腹部伤口感染率高于选择性剖宫产手术者[5]。伤口愈合不良对产妇身心造成很大伤害,增加了产妇住院费用和时间,影响了新生儿的喂养与照顾。它是医患纠纷的重要原因之一。重视术后伤口护理和伤口愈合因素的研究是我们产科工作者的职责。术者在手术中应注意术中操作遵循解剖清晰,缝合准确,避免反复动作,将组织层次良好对合,避免愈合过程延缓。缝扎要适度,不可过紧影响血循环使组织坏死,也不可过松而止血不彻底。对于在剖宫时遇有上述中切口愈合障碍因素的产妇,预防性地放置皮下引流管,有利于切口的愈合,且硅胶引流管价廉、取材方便、易制,放置简单,不增加患者痛苦,不延长手术时间,值得临床推广应用。
参考文献
[1]曹泽毅主编. 妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2008:23-29
[2]陈惠池,张惠丹.肥胖孕妇的分娩期并发症.中国实用妇科与产科杂志,2004,20 (12) 715
[3]栾保华,王法刚.实用皮肤外科学.第1版.山东科学技术出版社,2005:98
