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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下超声引导微波凝固治疗肝癌的围手术期护理方法。方法 对6例肝癌患者进行腹腔镜下超声引导微波凝固治疗，通过术前有针对性的心理护理，术后严密观察，及时发现并发症，给予相应的护理措施。结果 本组术后发热1例，肝区疼痛3例，胸腔积液1例，经及时处理，全部治愈出院，未发生护理并发症，无住院死亡。结论 腹腔镜下超声引导微波凝固治疗肝癌是一项新的治疗技术，科学的围手术期护理，是提高治疗成功率、减少并发症的重要因素。
【关键词】肝肿瘤/治疗；肝肿瘤/护理；围手术期护理
Nursing during the peri-operation in the treatment of liver cancer with laparoscope ultrasonic guidance microwave coagulation therapy
JIN Zi， ZHOU Xue-ling.The Third Affiliated Hospital Of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China
【Abstract】 Objective To study the nursing during the peri-operation in the treatment of liver cancer with laparoscope ultrasonic guidance microwave coagulation therapy.Methods 6 cases with laparoscope ultrasonic guidance microwave coagulation therapy，the corresponding measure was given at once after the complications were found by relative psychological nursing，and carefully observation after operation.Results There was 1 case with fever，3 cases with hepatic pain，1 case with pleural effussion.All of them were cured by prompt treatment and there were no nursing complications and no death in hospital.Conclusion Laparoscope ultrasonic guidance microwave coagulation therapy is a kind of new technique in the treatment of liver cancer and the scientific nursing during peri-operation is very important in increasing operation achievement ratio and decreasing complication.
【Key words】
Liver neoplasms/therapy;Liver neoplasms/nursing;Perioperative nursing
肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，其年病死率位居恶性肿瘤的第2 位[1]。目前，手术切除仍是原发性肝癌(HCC)的首选根治性方法，但对多发病灶、严重肝硬化、病灶位置不佳或高龄患者，则不宜行手术切除，且手术切除后远期复发率也较高[2]。随着科学技术的发展应用与临床，各种微创疗法作用日益突出。其中，腹腔镜下微波凝固治疗(laparoscope microwave coagulation therapy，LMCT)是近来肝癌微创治疗的研究热点之一，此项技术将腹腔镜优势与肝癌微波消融的优势结合，既可避免开腹手术创伤大，并发症多的缺点， 又解决了经皮穿刺治疗存在盲区的问题，实现了最小的创伤下的最佳疗效。本文通过对我院2006年4月至2007年6月开展的LMCT治疗肝癌6例进行回顾性分析，总结术前术后护理对降低LMCT并发症的作用，供广大护理人员参考。
1 临床资料和方法
1．1 治疗对象 2006年4月至2007年6月，6例原发性肝癌患者在我院接受了LMCT，男5例，女1例，平均年龄63．3岁。肝功能Child分级：A 级5例，C 级1例。肿瘤结节9个，单发结节者4例，2个结节者1例，3个结节者1例。结节直径1．8～3．1 cm，平均(1．8±0．6)cm，8个(88．9%)结节直径≤3．0 cm，1个(11．1%)结节直径>3．0 cm。3例患者同时行腹腔镜胆囊切除术。
1．2 治疗装置 日本阿洛卡SD3500超声设备。南京庆海微波电子研究所，FORSEAMTC-3多功能微波手术器及Olympus腹腔镜设备一套。
1．3 治疗方法 全身麻醉，先建立气腹术中，在监视器指引下置入腹腔镜B超探头，探查肝脏，根据B超定位的肿瘤位置决定手术方式：肿瘤靠近肝脏下缘，则建立人工腹水，并用腹腔镜器械隔开靠近患处的腹腔脏器；如肿瘤靠近膈肌，则建立人工胸水。B超引导下行肝癌结节消融，消融结束后退针过程中灼烧针道防止肿瘤播散。
2 护理
2．1 术前准备 详细了解病史，协助完成各项术前检查，评估肝脏Child级别。术前1 d练习床上大小便、腹部备皮、治疗前嘱患者禁饮食6 h。
2．1．1 心理护理 在治疗前及时了解患者的心理状态，进行适当地解释和安慰，减轻其心理压力。介绍LMCT治疗的必要性、安全性和优越性，向患者及家属介绍成功患者，使患者充分认识到该治疗是一种疗效可靠、微创、不良反应小的先进治疗方法，从而消除患者的疑虑及恐惧等不良心理反应，积极乐观地配合治疗。
2．2 术后护理
2．2．1 一般护理 绝对卧床休息6～12 h，12 h 后可取半卧位，若无异常，24 h 后可下床活动。3 d内不作剧烈活动。持续低流量氧气吸入24 h。术后禁食禁饮24 h。若无腹胀、腹痛等不适，早期给高蛋白、高热量流质或半流质食物，少食多餐，忌生冷刺激性食物。
2．2．2 密切观察生命体征变化 持续心电监护24 h。若发现患者出现脉搏细速、血压下降伴有面色苍白、烦躁不安、出冷汗、尿量减少等现象，应立即加快输液速度，并及时向医生反映情况，以便尽早寻找原因，进行适当处理。
2．2．3 观察患者体温变化，监测体温1次/4 h，连续3 d。该手术术后早期(1~3 d)多有发热，体温在38℃左右，最高达38．5℃，原因可能与机体对创伤的反应和肿瘤组织坏死吸收有关。运用物理降温或解热镇痛药物，体温多可降至正常。本组患者中有1例患者术后第1～3天出现发热，体温38．0℃～38．5℃，通过物理降温，术后第4天体温降至正常。LMCT治疗后7～10 d肿瘤出现液化，此时若继发细菌感染易发生肝脓肿，此时患者可出现发热，腹痛等症状，如术后7~10 d体温连续超过38．5℃以及腹部出现阳性体征，应及时通知医生，警惕肝脓肿的发生。
2．2．4 胸腔积液的观察与护理 术后观察患者有无出现呼吸困难、胸闷、气促等表现。如出现上述情况，需警惕胸腔积液的发生。胸腔积液多为反应性，多出现在右肝肿瘤消融后，尤其是靠膈肌的肿瘤，一般保守治疗即可，严重者可施行胸腔穿刺抽液或闭式引流。本组所有患者术后均常规复查胸片，其中有1例患者术后胸片结果提示双侧胸腔轻度积液，该患者同时进行左肝及右肝肿瘤的微波消融治疗，术后第2天主诉少量咯痰，无明显胸闷等不适，予抗炎化痰等治疗后好转。护理方面主要是交代患者早活动，多做深呼吸，给予拍背等处理。
2．2．5 注意观察患者腹胀、腹痛的部位、性质、持续时间及是否伴有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张。结合生命体征的变化及其他辅助检查，正确分析导致患者术后疼痛的原因，进行相应的处理。
2．2．5．1 局部疼痛 本组有3例患者出现有上腹局限性疼痛，可自行缓解，1例患者使用了止痛药。疼痛与手术创伤与烧灼刺激有关，为术后常见的反应，疼痛部位局限。术后可使用曲马多等镇痛药物及静脉镇痛泵，一般可有效地缓解疼痛。
2．2．5．2 出血 肝癌患者多伴有机体凝血功能差的情况，肝脏血供丰富，穿刺过程中可能损伤邻近血管。因此，术后需密切观察有无出血情况，如穿刺点敷料情况，血压、脉搏等生命体征变化，腹部体征变化。治疗后的疼痛一般为局限性的疼痛，如果患者的疼痛放射到手术区以外的腹部，出现急腹症症状，需警惕穿刺部位发生出血，应立即报告主管医生，及时处理。
2．2．5．3 腹内脏器组织损伤 治疗时因电极针的插入位置引起直接烧灼或热扩散，可能会造成胃肠道、膈肌、肾脏、胆囊及肝内主要脉管的损伤，发生率1 %～3 %[4]。消融治疗合并腹内脏器组织损伤的发生率虽然低但其后果多比较严重，术后1周内均应观察患者腹部体征变化，如患者突然腹痛、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、高热等情况，应考虑发生消化道穿孔的可能，及时配合进行进一步检查及积极处理。目前我们尚未遇到腹内重要脏器损伤的情况。
2．2．6 术后注意对肝功能各项指标及患者神志的观察。本组2例出现术后一过性转氨酶升高，经护肝治疗后在2周内恢复至术前水平。
2．2．7 术后24～72 h注意观察尿液的性状、颜色及量。由于微波的高温作用导致肿瘤组织变性、凝固、坏死，流经肿瘤部位血液中的大量红细胞破坏，释放血红蛋白而导致血红蛋白尿。若出现少尿及血尿，应立即报告医生，行补液、利尿、碱化尿液等治疗。嘱患者多饮水，保证尿量在2 000 ml/d以上。
2．2．8 密切观察伤口敷料及皮肤情况，保持局部清洁、干燥，防止感染发生。治疗过程中可能出现导针引入中未作好皮肤的绝缘而致皮肤烫伤。术后应观察皮肤有无红肿、疼痛、水疱，若有烫伤，局部可涂烫伤药膏，再用无菌纱布敷盖，保持干燥，防止感染。
3 结论
LMCT和传统的肝切除术相比具有创伤小，对正常的肝组织损伤小，并发症少等优点。其严重并发症主要有：①胆瘘;②肠瘘;③针道肿瘤细胞种植。但这些严重并发症并不常见。较常见的一般并发症，主要有腹部局限性疼痛，发热，胸腔积液；此外还有恶心；肝被膜下血肿或腹腔出血；针道皮肤烫伤；合并感染和脓肿。由于该项技术在临床开展时间不长，还有许多问题值得大家探讨、研究。我们认为，充分的术前准备，有效的护理干预可使患者建立战胜疾病的信心；术前、术后精心的护理，耐心细致的健康教育对提高LMCT治疗肝癌的效果，减少并发症的发生，提高手术成功率及患者的生存质量是十分必要的。
参考文献
1 Llovet JM,Burroughs A，Bruix J.Hepatocellular carcinoma.Lancet，2003，362(9399)：1907.
2 Castells A，Bruix J，Bru C，et al.Treatment of small hepatocellularcarcinoma in cirrhotic patients:a cohort study comparing surgicalresection and percutaneous ethand injection.Hepatology，1993，18:1121-1126.
3 谭开彬,高云华.超声引导下微波凝固在肝癌治疗中的应用进展.中国超声医学杂志，2000，16(5):390-391.
4 吕明德,陈俊伟.肝癌消融治疗的并发症.中国实用外科杂志，2002，22(7)：395.
