【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
【摘要】 目的 评价64层MSCT诊断具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄(50%)的准确性，并分析其影响因素。方法 对48例临床高度可疑冠心病的患者行64层MSCT冠状动脉成像。扫描结束后对原始图像进行20-90期相重建，间隔10%，筛选出最佳图像用于后处理。在工作站上完成MPR、MIP、VR-TREE等多种成像方式显示冠脉。每条血管都从多个方位进行分析，特别是开口和分叉部位。选取狭窄程度最重的角度进行测量，狭窄大于50%的病灶为有临床意义病灶，检查结果与同期导管法冠脉造影对照。结果 在48例600段血管中(不包含严重钙化血管24段)，CAG显示有明显血流动力学改变的狭窄段93处(狭窄>50%)。CTA正确诊断84处，漏诊9处(其中右冠中、远段5处，回旋支远段1处，局部有严重运动伪影，前降支分叉部1处，远端1处，对角支开口1处)，假阳性8处(4处位于右冠、回旋支和前降支远端，局部血管显影密度低，4处位于右冠远段和前降支中段，搏动伪影)。在严重钙化的24段血管中CAG发现有血流动力学改变的狭窄6处。CTA正确诊断5处，漏诊1处，假阳性6处。64层MSCT诊断无严重钙化血管狭窄(50%)的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90．3%、98．6%、91．3%和98．5%。诊断严重钙化血管中度以上狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83%、75%、45．5%和75%。结论 64层MSCT对无严重钙化的冠状动脉狭窄(50%)有很高的敏感性和特异性，在诸多影响因素中，严重钙化影响最大，可高估狭窄程度。
【关键词】冠状动脉；断层摄影术；X线计算机；血管造影术
The accuracy and influencing factors of 64-multislice spiral computed tomography for diagnosing Coronary artery stenosis
Qi Jun-hua,Yu Shu-jing，Li Zhong-xin，et al.Department of CT room，Cangzhou center hospital，Medical College of Hebei Medical University.Cangzhou 061001，China
【Abstract】 Objective To evaluate the accuracy and analyse the influencing factors of 64-multislice spiral computed tomography(MSCT)coronary angiography for diagnosing coronary artery stenosis in the patients with chest pain suspected of coronary heart disease.Methods 64-MSCT coronary angiography were performed in 48 patients suspected of coronary heart disease.Images were reconstructed at 20%-90% of the cardiac cycle in increments of 10%.Selected the best images for postprocessing.Coronary arteries were displayed by MPR，MIP and VR-TREE image formations in the workstation.Every vessel was analyzed from multidirection，especially at ostial and bifurcational sections.Stenosis degree was calibrated at the optimal position，those more than 50 percent were regard as clinical significant stenosis lesions.The results were compared with the coronary lesions of angiography.Results In 600 vessels of 48 patients，93 segments showed significant stenosis by CAG.84 segments were diagnosed correctly by CTA，9 segments were missed(5 at middle-distal segment of RCA，1 at distal segment of LCX，1 at bifurcation of LAD，1 at distal segment of LAD，1 at ostial segment of diagonal branch)， 8segments were false positive(4 at distal segment of RCA and middle segment of LAD).6 stenosis segments in twenty-four severely calcified vessels were displayed by CAG.5 segments were diagnosed correctly by CTA， 1 segment was missed，6 segments were false positive.The sensibility，specificity，positive predictive value and negative predictive value to diagnose under-middle-calcified vessels by 64 MSCT were 90．3%,98．6%,91．3% and 98．5%.The sensibility，specificity，positive predictive value and negative predictive value to diagnose above-middle-calcified vessels by 64 MSCT were 83%，75%，45．5% and 75%.Conclusion 64 MSCT has distinguished sensibility and specificity to under-middle-calcified coronary artery stenosis.Among all of influencing factors，severe-calcification is the most notable factor，it can overestimate stenosis degree.64 MSCT technology can accurately evaluate the coronary artery diseasein the patients with chest pain suspected of coronary heart disease
【Key words】
Coronary artery；Sectional roentgenography tomography；X-ray Computer；Angiography
导管法冠脉造影是目前公认的评价冠脉狭窄的金标准，但出于安全性和经济方面的考虑，需要寻找无创性检查技术来代替。16排螺旋CT评价冠心病已取得一定进展，新开发的64层MSCT又有新的飞跃，本研究目的是与导管法冠脉造影对比，探讨64层MSCT对具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄的诊断价值及影响因素。
1 材料和方法
1．1 临床资料 2005年12月至2006年8月 48例临床高度怀疑冠心病的患者同时接受介入冠脉造影和VCT冠状动脉成像检查(相差时间在2周以内)。男27例，女21例；年龄38~75岁，平均61．2岁。本组患者CT扫描时心率均控制在65 BPM以下[1]。无明显心率不齐。无碘过敏史。
1．2 CT扫描及后处理技术 检查使用GE LightSpeedVCT扫描仪。Nemoto dual双筒高压注射器。造影剂使用优维显370，经肘静脉注入，流速5 ml/s。造影剂用量70 ml，盐水40 ml。采用回顾性心电门控，单扇区重建，层厚0．625 mm，螺距0．22-0．31，扫描速度0．35 s/rot。原始数据分别在20-90 相位重建，间隔10%。筛选出最佳图像用于血管评价。图像重建采用VR、MIP、血管树和MPR进行多角度观察，特别是开口、分叉、迂曲及严重钙化部位。对于可疑狭窄区域，常规重建所有序列，反复对比，同时做狭窄点及其两端正常区域横轴位图像，进行比较。然后由两位副主任医师分别对上述资料综合分析，结果高度一致，作出诊断。不一致时，商量后得出结果。
1．3 冠状动脉血管段数计算方法 右冠5段，包括RCA主干近、中、远3段，分支PDA和PLB；左冠8段，包括LM、LAD近、中、远3段，LCX近、远段，分支D支和OM支；共计13段。
1．4 图像质量评价方法 1级：图像清晰，无伪影；
2级：图像稍模糊，或有轻度运动伪影；
3级：图像模糊或严重运动伪影。
1．5 导管法冠脉造影 所有患者均在CTA后1周或CTA前1周行CAG检查。选取显示直径最狭窄的角度投照，狭窄大于50%的病灶为有临床意义病灶。
1．6 统计学分析 CAG作为发现冠脉狭窄的金标准。CTA结果以冠状动脉阶段为单位进行比较。所有数据应用SPSS11．0软件包进行统计学处理，计数资料应用χ2检验；以P50%)。CTA正确诊断84处(图1-2)，漏诊9处(其中右冠中、远段5处，回旋支远段1处，局部有严重运动伪影，前降支分叉部1处，远端1处，对角支开口1处)，假阳性8处(4处位于右冠、回旋支和前降支远端，局部血管显影密度低，4处位于右冠远段和前降支中段，搏动伪影)。在正确诊断的83段均可见到确切硬化斑块，漏诊或假阳性血管段未见或仅见模糊斑块。在严重钙化的24段血管中CAG发现有血流动力学改变的狭窄6处。CTA正确诊断5处，漏诊1处，假阳性6处[3，4]。经χ2检验，64层MSCT诊断无严重钙化血管中度以上狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90．3%、98．6%、91．3%和98．5%。诊断严重钙化血管中度以上狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83%、75%、45．5%和75%。
3 讨论
近年来，多排螺旋CT发展非常迅速，从8排到16排螺旋CT，在冠状动脉病变诊断方面的应用越来越多，而且具有较好的临床价值[2，3]。64 ms CT由于时间分辨率提高(44 ms)，40 mm宽度探测器、0．35S/ROT的转速，完成整个心脏扫描仅需5个心跳，使得图像质量较16排MSCT大大提高。
3．1 64层MSCT对冠状动脉狭窄程度的诊断准确性和限度 64层MSCT由于图像质量的明显提高，重建软件的改进，使得对冠状动脉狭窄的诊断准确性有了明显提高[4]，在本组患者中，64层MSCT诊断无严重钙化血管狭窄(>50%)的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90．3%、98．6%、91．3%和98．5%。与文献基本相符。说明64MSCT可基本诊断或排除具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄。对于严重钙化的血管而言，大量钙化的影响，仍会造成冠脉狭窄程度的过高估计[5]。本组24段明显钙化的血管，CAG证实有血流动力学意义的狭窄6处,CTA正确诊断5处,而假阳性达6处。
本组患者中，无论钙化或非钙化组，均有一定假阴性和假阳性。在没有严重钙化的组别，假阴性位于右冠中、远段5处，回旋支远段1处，由于心脏收缩期的搏动引起的严重运动伪影，影响了血管的准确评价。另外，前降支分叉部和对角支开口各1处，由于血管分支阻挡而漏诊。假阳性8处，4处位于右冠、回旋支和前降支远端，局部血管显影密度低，4处位于右冠远段和前降支中段，搏动伪影明显。可见，对64排MSCT而言，假阳性和假阴性仍不可避免。除了严重钙化以外，主要和血管波动以及血管纤细，显影密度低有关。
3．2 提高诊断准确性的技巧 高质量的原始图像是提高诊断准确率的关键。64排MSCT 40 mm的覆盖范围可在5次心跳内完成心脏扫描，加上扫描前屏气时间也不过7~8 s，加之扫描前严格的屏气训练，使所有的患者很容易的完成绝对屏气下的扫描。避免了屏气不良引起的呼吸伪影，也避免了长时间屏气导致的心率波动影响。心率过快同样会引起波动伪影，扫描时将心率均控制在65BPM以下，可很大程度上消除其影响[1]。由于冠状动脉远段血管纤细，造影剂显影密度低，易出现假阳性。扫描前服用硝酸甘油扩张血管、增加造影剂的注射速度，提高血管内造影剂浓度是否可弥补这一缺点，需进一步研究。
扫描结束后将原始数据分别在30-90相位重建，间隔10%。筛选出最佳图像(可以在不同周期，分段显示冠脉)用于血管评价。可很大程度上减少运动伪影带来得假阴性和假阳性。
多种后处理技术综合运用，可提高诊断准确性。VR、MIP、和冠脉血管树利于显示血管的走行与立体形态。血管分析法(cure)将血管展开，可很好的观察斑块，但易漏诊偏心狭窄，应多角度旋转观察，选取最狭窄角度进行测量。CORONARY软件，由于可连续密集选点，包含了更多信息，可对局部血管作出更准确的分析。
右冠走行严重迂曲较左冠常见。很难用血管分析法获得完整图像，容易出现假阳性，此时冠脉树转换为MIP图像可清晰显示迂曲全貌。
确切的硬化斑块是冠脉狭窄的有力佐证。本组正确诊断的83段狭窄处均可见到确切硬化斑块，漏诊段未见或仅见模糊斑块。对于未见确切斑块的狭窄血管，需要对其余各个序列的该部位血管进行相关重建，同时做狭窄点及其两端正常区域横轴位图像，进行比较。进一步印证狭窄的真实性。
无论是CTA还是CAG，均易漏诊开口和分叉部位的狭窄。由于CTA可以任意角度旋转，多角度对血管剖面观察，比导管造影更有优势[5]，但需要后处理医师强烈的意识。
对于偏心钙化，可利用CORONARY软件，多角度旋转，可显示偏心钙化与残存官腔的关系，横截面连续观察钙化及两端管腔的形态与面积有助于狭窄程度的判定。严重钙化由于线束硬化的影响，干扰狭窄程度的判定，结果不可靠。仍需做ICA进一步确诊。
综上所述，64层 MSCT对无严重钙化的冠状动脉狭窄(>50%)有很高的敏感性和特异性，可基本替代介入性冠脉造影。而对冠脉严重钙化患者，仍需CAG检查。
参考文献
1 于淑靖，彭万忠，马国军，等.VCT冠状动脉成像：心率对图像质量的影响.中国医药导刊，2007,9(1):34-36.
2 Nieman K，Reusing BJ,van Genns RJ,et al.Usefulness of multislice computed tomography for detecting obstructivecoronary artery disease.Am J Cardiol,2002,89:913-918.
3 项敏,毛定飚,邱广平,等.多层螺旋CT冠脉成像与冠状动脉造影对比研究.医学影像学杂志,2004,14(5):369-372.
4 王锡明,武乐斌,李振宇,等.64 排螺旋CT在冠状动脉造影中的应用.中华放射学杂志,2005,39:1201-1203.
5 张滨，李海波，郭来敬,等.64 排螺旋CT在健康人群中筛查冠心病的应用.中华医学杂志,2007,87,(8):556-558.
