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摘 要目的：了解基层医院重症监护病房（ICU）中呼吸机相关性肺炎（VAP）病原菌的分布及耐药性特点，为临床用药提供参考资料。方法：对2003年6月――2008年5月确诊VAP患者分离到的病原菌进行鉴定，并采用纸片扩散法进行药物敏感试验。结果：VAP病原菌中革兰氏阴性菌为主，占68.85%，革兰氏阳性菌其次占24.6%、真菌占6.55%；位于前5位的病原菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏小动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌；亚胺培南、美罗培南对主要的革三阴性菌有效；MRSA成为VAP病原菌的第二位，对万古霉素100.0%敏感。 结论：革兰阴性杆菌仍是基层医院ICU导致VAP的主要病原菌，且对多种抗菌药物耐药，MRSA成为VAP第二位的病原菌。
关键词重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；病原菌；耐药性
AbstractOBJECTIVE：To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in our ICU of Basic-Level-Hospitall .METHODS：Animicrobial susceptibility of pathogenic bacteria isolated from ventilator asslciated pneumonia (VAP) patbogeng of VAP were Gram-negative bacilli(68.85%),the second were Gram-positive organisma(24.6%),the third were fungi(6.55%).The most common pathogens were Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanntt ,Escherichia coli,and Stenotrophomunas maltophilia.Imipenem and meropenem had the better antimicrobial susceptibility to Gram-negative bacilli. Piperacillin/tazobactam had the better antimicrobial susceptibility to Pseudomonas aeruginosa.The main pathogenic Gram-positive organism was meticillin-resistant L. aureus (MRSA).All strains of MRSA were antimicrobial sensitive to vancomycin, CONCLUSIONS：Grani negative bacilli are the next pathogen of VAP.
Key wordsLntensive care unit Ventilator-associated pneumonia；Pathogenic bacterium；Drug resistance
机械通气过程中并发的呼吸机相关性肺炎（VAP），近年来日益受到重症监护病房（ICU）医师的广泛重视。VAP的发生率为7.0% ～40.0%【1-5】。病原菌往往为多药耐药菌，感染难以控制，严重者可导致患者死亡。与VAP相关的危险因素除患者自身的因素是VAP发生的另一重要因素，基层医院ICU中VAP的病原菌特点是否有其特殊性、就此对我院ICU近5年VAP病原菌的分布和耐药情况进行了分析，以期为临床治疗VAP提供用药依据。
1资料与方法
1.1资料的收集
对2006年6月至2008年5月入住我院综合ICU进行机械通气的患者进行回顾性分析。收集每个患者年龄、性别、疾病严重程度评分、APACHEII评分、入住ICU的原因，机械通气的原因、机械通气时间、通气并发症与转归，抗菌药物使用情况。
1.2VAP【6】诊断的标准
应用呼吸机48h后胸部X线片出现新的或原有病灶阴影增大，并同时至少有下列条件中的1条：①体温＞38.8℃或＜35。C。②白细胞计数＞10*109/L。③脓性气道分泌物。拟诊有VAP后12小时内行气管内吸出物培养，且至少培养＞1个阳性的病原菌。
1.3 标本采集、分离培养及鉴定
痰标本采用无菌管从人工气道或采用纤维支气管镜吸取下呼吸道分泌物，置灭菌容器内立即送检。细菌培养由本院微生物室完成，采用WFFEK（R）2全自动微生物分析仪进行鉴定。
1.4药敏试验
采用纸片扩散法（K-B）进行抗菌药物敏感实验，操作及结果判断严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的最新规则及标准进行。
2结果
2.1一般资料
共收集2003年6月至2008年5月间入住ICU须机械通气患者资料307例,其中VAP患者42例，占20.23%；男性29例，女性13例，年龄最小11岁，最大87岁，平均57岁。最短通气时间3d，最长通气时间50天，平均通气时间18天。VAP患者的基础疾病包括创伤、外科术后17例，心血管病4例、脑血管疾病10例、COPD6例、中毒2例、其他3例。VAP患者中死亡12例，占28.57%。
2.2VAP病原菌的构成
从42例VAP患者痰培养中共分离出病原菌61株，其中革兰阴性杆菌42株，占68.85%；革兰阳性球菌15株，占24.60%；真菌4例，占6.55%。在革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希氏菌、嗜麦芽寡养单胞菌多见，前4位病原菌占所分离总菌株的百分比依次为29.51%、11.47%、6.55%、6.55% 。革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌为主，占分离总菌株的21.31% 。（见表1）
2.3常用抗菌药物对VAP主要病原菌的药敏率
亚胺培南/西司他丁、美罗培南对主要的革兰阴性病原菌的敏感性较高为61.10%～75.00%，哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌具有较好的敏感性为72.00%，对鲍氏不动杆菌的敏感性稍差为50.00%，头孢哌酮/舒巴坦对主要革兰阴性菌的敏感性一般为50.00%～62.50%，头孢吡肟、头孢他啶对铜绿假单胞菌尚有一定的敏感性分别为44.44%、38.88%。而对孢氏不动杆菌的耐药性高达75.00%，阿米卡星对铜绿假单胞菌的敏感性较低只有38.90%，但对鲍氏不动杆菌的敏感性可达62.50%，环丙沙星、左氧氟沙星对主要革兰阴性病原菌的敏感性较低，只有12.50%～22.23%，头孢噻肟对主要革兰阴性病原菌的敏感性最低，铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对该药全部耐药。见表2。
万古霉素对革兰阳性菌具有较好的敏感性达100%，复方新诺明对金黄色葡萄球的敏感性也可达50.00%，其他常用的抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、甲氧西林、笨唑西林、红霉素、利福平等对金黄色葡萄球菌的敏感性很低，从0～14.29%。其药敏率见表3。
3讨论
VAP是机械通气的严重并发症,具有较高的死亡率[7],不适当的抗菌药物是VAP治疗失败的原因之一,其他还包括患者的基础状况、病原菌的特性等[8-10]。明确基层医院ICU的病原菌特点是否与其他ICU病原菌特点一致，从而为经验性的选择用药提供依据就显得很重要。
根据NPRS对我国ICU革兰氏阴性菌7年检测结果显示，呼吸道病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌[11]多见。本研究结果显示，在2003年6月至2008年5月间，我院ICU VAP革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌为主，占所有VAP病例的55.94%。第一位的是铜绿假单胞菌，与全国ICU连续7年的监测结果一样，说明革兰阴性菌是VAP的主要病原菌，铜绿假单胞菌是VAP的首要病原菌。近年来铜绿假单胞菌对药物的敏感率不断下降，本研究结果提示，亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦等的敏感率只有50.00%～61.11%，哌拉西林/他唑巴坦的敏感性稍好，也只有72.22%，这与有的研究结果相似[12]。由于铜绿假单胞菌的耐药机制涉及多个方面，故在选择用药时宜采取联合抗菌药物治疗，如应用敏感的内酰胺类或碳青酶烯类加氨基糖甙类或喹若酮类。
金黄色葡萄球菌是本组数据中占第2位的VAP病原菌，占21.31%。国内资料表明，外科ICU VAP 病原菌中金黄色葡萄球菌的感染率为18.50%[13]，而国外有文献报道金黄色葡萄球菌引起多发伤患者肺炎的比例高达到55.80%，我院ICU中金黄色葡萄球菌致病率高的原因可能与本组数据外科、创伤患者所占比重较大有关，尚须进一步观察。本研究的药敏结果显示，金黄色葡萄球菌全部对万古霉素敏感，对甲氧西林的耐药率高达92.76%，说明耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）仍是我院导致VAP的主要革兰阳性菌。针对MRSA感染，万古霉素是治疗首选抗菌药物，但除抗菌药物治疗之外，应尽量减少侵袭性治疗措施，严格消毒隔离制度，加强医护人员的洗手制度。
鲍氏不动杆菌是本组数据中占第3位的VAP病原菌，这与2000至2001年我国ICU病原菌耐药性检测的结果基本相似[14]，其对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦均保持较好的敏感性，但对头孢吡肟、头孢他啶的耐药已高达75.00%，这与文献报道不同，在选择用药上需引起我们重视。
本研究结果提示，在我院ICU近5年时间内导致VAP的病原菌仍以革兰阴性菌为主，但MRSA成为第2位的病愿菌，在VAP经验性治疗时选用抗菌药物时要充分考虑到病原菌的特点，可能需要联合用药才能覆盖大多数病原菌。近年来随着对重症医学的重视，新建了大量的综合性ICU，本结果可能对基层医院ICU出现的VAP经验性用药有参考价值。
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