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【摘要】 目的 探讨老年腰椎间盘突出症的特点及外科手术方式与治疗效果。方法 对108例老年腰椎间盘突出症患者行腰椎后路手术治疗,单侧椎板扩大开窗70例,单侧半椎板切除20例,全椎板切除18例。结果 平均随访18个月,按JOA下腰痛评分系统,JOA评分术后平均改善率为75.8%。手术前后JOA评分差异有统计学意义。结论 老年腰椎间盘突出症患者临床表现有其特殊性,手术治疗疗效取决于手术适应证和治疗方案的选择;手术方式因人而易,手术应遵循的基本原则是彻底减压与稳定;手术效果满意。
【关键词】老年人;腰椎间盘突出症;外科手术
The characteristics and surgical treatment of lumbar intervertebral disc herniations in the elderly
【Abstract】 Objective To study the characteristics,the operative project and the effect of lumbar intervertebral disc herniations in the elderly.Methods 108 cases of lumbar intervertebral disc herniations in the elderly underwent lumbar posterior approach,of these 70 cases with windowing-incisions,20 cases with semi-laminectomy and 18 cases with omni-laminectomy were documented.Results 108 cases were followed up and the average period was 18 months.The recovery rate of JOA score was 75.8%.Compared to pre-operation,there was a significant increase of JOA score postoperationly.Conclusion The clinical situation of lumbar intervertebral disc herniations in the elderly has special characteristics and the effect of treatment lie on the operative project.The operative technique is different according to clinical situation.The decompression and stabilization are fundamental.Surgery can ensure the satisfactory outcome.
【Key words】Elderly; Lumbar intervertebral disc herniations; Surgical treatment
作者单位:362800福建医科大学附属第一医院骨科
腰椎间盘突出症好发于青壮年,随着年龄增高,髓核脱水老化,失去其胶冻样特性,髓核突破纤维环的机会减少,故老年腰椎间盘突出症的发病率大为降低,其临床及病理特点、手术方式、围手术期的处理均有别于青壮年,综合文献报道,老年腰椎间盘突出症的发病率为2.5%~13.5%[1]。我科自2003年3月至2009年9月手术治疗腰椎间盘突出症1580例,其中60岁以上的老年腰椎间盘突出症患者108例,占6.8%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例,男60例,女48例。年龄60~78岁,平均65.5岁。病程2个月~15年,平均3年6个月,其中42例慢性病程急性发作后行手术治疗。
1.2 临床表现 全部病例均有腿痛病史;85例患者有腰背痛;42例慢性病程急性发作患者疼痛剧烈,无法行走;108例中36例伴有间歇性跛行,5例有大小便功能障碍;体检:直腿抬高试验阳性76例,单侧58例,双侧18例;下肢感觉减退100例,单侧82例,双侧18例;下肢肌力减退80例,单侧68例,双侧12例;股四头肌萎缩4例;鞍区及肛周感觉减退6例。膝及跟腱反射减弱或消失20例。
1.3 合并症 老年患者常合并心肺疾病、糖尿病等。本组并发高血压病28例,慢性冠脉供血不足20例,慢性支气管炎12例,糖尿病10例,脑血管病3例。
1.4 影像学资料 全部病例术前常规行腰椎X线、CT及MRI检查。X线片示显示全部病例腰椎退行性改变,椎体及小关节突均有不同程度的增生,病变椎间隙狭窄102例,腰椎侧凸22例。CT显示病变椎间盘后方突出,压迫硬膜囊及一侧或双侧神经根。主椎管狭窄12例,侧椎管狭窄58例。MRI显示局部髓核突出、脱出,12例CT检查未发现明显椎间盘突出者经MRI检查发现局部髓核脱垂至椎体后缘或破入硬膜囊中。病变部位:L2、32例,L3、44例,L4、562例,L5S150例;其中2个间隙突出者20例。腰椎滑脱不列入本组。
1.5 术前准备 有合并症的患者,请相关科室协助积极治疗内科疾病,充分评估手术耐受能力,待相应指标调整至正常或接近正常水平后,尽快行手术治疗。手术前行耐心的心理疏导,让老年患者对手术树立信心并配合术后康复。
1.6 手术方法 所有患者均在连续性硬膜外麻醉或气管插管全麻下行后路手术治疗。分别采用不同的手术方式。单侧椎板扩大开窗髓核摘除70例,单侧半椎板切除减压髓核摘除20例,全椎板切除减压髓核摘除18例。20例单侧半椎板切除减压髓核摘除术中的12例及18例全椎板切除减压髓核摘除术患者因术中切除小关节突,破坏脊柱稳定性,故同时行椎体间椎间融合器置入植骨融合+椎弓根钉系统内固定术。全部病例手术中均发现神经根管有不同程度的狭窄,故常规行神经根管扩大减压,直至受累神经根彻底松弛,可以轻松推移。108例患者中,髓核破裂脱出54例,占50%,游离型5例。42例慢性病程急性发作患者均为髓核破裂脱出或游离型。
1.7 术后处理 术后卧床休息,常规使用抗生素静脉滴注3~5 d,术后第二天开始床上活动肢体,未行内固定患者术后7~10 d佩戴腰围下床活动,行内固定患者术后10 d佩戴支具下地活动,术后3周开始行腰背肌及腹肌功能锻炼。3~6个月恢复正常的生活及工作。
1.8 疗效评定 采用JOA下腰痛评分系统[2]分别于术前及术后6个月对108例老年患者的3个主观症状(9分)、3个临床体征(6分)、7个日常活动(14分)进行评分计算改善率以判定疗效,改善率(recovery rate,RR)=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%。
2 结果
均顺利完成手术,手术时间40~150 min,平均70 min;术中失血50~800 ml,平均250 ml。手术并发症:硬脊膜撕裂1例,术中即予以缝合;椎间隙感染1例,经保守治疗痊愈;术后发生脑梗死1例,经治疗好转;切口延迟愈合2例,经换药后愈合。108例患者,平均随访时间为18个月;术后症状及体征均有不同程度的改善;术前JOA评分(14.5±1.5)分,术后JOA评分(25.5±2.1)分,手术前后JOA评分差异有统计学意义(P 3 讨论
3.1 老年腰椎间盘突出症的特点 临床特点:①老年腰椎间盘突出症患者病史一般都比较长,部分患者原先就有椎间盘突出,症状较轻或者经保守治疗好转,后随年龄的增加,退变因素的参与,产生椎管狭窄而再度出现或加重症状;②髓核破裂脱出或游离型较为多见。急性发作患者症状严重,疼痛剧烈,无法行走,术中发现均为髓核破裂脱出或游离型;③症状复杂多样[3],老年患者腰椎韧带、肌肉、小关节等组织的广泛退变与椎间盘突出互相影响以及各脏器机能的退化,使得症状多样化、复杂化;④常合并椎管狭窄,出现间歇性跛行症状;⑤合并其他系统疾病,尤其是心血管疾病和糖尿病。
病理特点:①老年椎间盘脱水,体积变小,伴有不同程度的纤维化和钙化,常合并后纵韧带骨化;②老年人腰椎间盘在长期劳损和一次挤压下,纤维环甚至相连软骨终板,可破碎或大块后移,突出多为破裂型或脱出型;③老年患者随着年龄的增加,椎间盘退变加重,可导致椎间盘突出,椎间隙狭窄,椎体后缘骨质增生,关节突增生、肥大、内聚,椎板增厚,黄韧带退变肥厚,造成中央椎管、侧隐窝、神经根管、椎间孔的狭窄[4]。
3.2 围手术期处理 老年腰椎间盘突出症患者由于年老、体弱、病程长、合并症多,身体的应激、抵抗及耐受能力低下,故围手术期的处理尤为关键。术前进行系统全面的检查是非常必要的;对合并有心肺脑疾病、糖尿病的老年人,请相关科室会诊共同制定治疗方案,进行正规化的治疗,待各项指标达到或接近正常范围并较为稳定时,方可考虑手术。老年人心理脆弱、多疑,所以手术前应进行耐心的心理疏导,让老年患者对手术树立充分的信心,解除思想顾虑,克服心理障碍。老年人脏器和细胞功能均处于退化中,心肺功能储备低,免疫功能低下,抗感染能力降低,营养状态也比较差,因此术前术中麻醉用药、镇静止痛剂量应适当控制,术后给予有效的抗生素并加强营养支持。术后早期、有序的功能锻炼是老年腰椎间盘突出症患者术后顺利康复的重要环节。术后第二天开始床上活动肢体,未行内固定患者术后7~10 d佩戴腰围下床活动,行内固定患者术后10 d佩戴支具下地活动,术后3周开始行腰背肌及腹肌功能锻炼。术后早期活动可以明显改善心肺功能、增进胃肠蠕动、提高生活自理能力、减少长期卧床带来的一系列并发症。
3.3 手术方法及疗效 随着影像技术的不断提高,国内外学者对老年腰椎间盘突出症病理及临床特点认识的深入,众多学者都倾向采用手术治疗,并取得满意的疗效[5,6]。
本组病例中,根据患者症状体征并结合影像学检查,采用三种不同的手术方式。70例患者行单间隙或多间隙椎板开窗髓核摘除术,8例患者行单侧半椎板切除减压髓核摘除术,术中均保留大部分的小关节突,对脊柱稳定性影响小;12例单侧半椎板切除及18例全椎板切除患者咬除大部分或全部的单侧或双侧的小关节突,破坏了脊柱的稳定性,故在摘除髓核的同时,行椎体间椎间融合器置入植骨融合+椎弓根钉系统内固定术。全部病例手术中均常规行神经根管扩大减压,直至受累神经根彻底松弛,可以轻松推移约0.5 cm。108例患者,术后症状及体征均有不同程度的改善;术后JOA评分平均改善率为75.8%,疗效满意。
我们认为①老年腰椎间盘突出症患者采用手术治疗,疗效取决于手术适应证和治疗方案的选择,应严格手术指征,避免实施过度治疗;②手术方式因人而易,但应遵循彻底减压与稳定的原则,应重视脊柱生物力学功能;③老年人大都骨量减少、骨质疏松,同时行椎弓根钉系统内固定时,椎弓根螺钉植入时应一次成功,避免固定后反复调整,导致与骨面接触不良而术后松动;④要达到永久的坚强的脊柱稳定,必须充分植骨,达到骨性融合,才能最终达到结构和功能上的稳定;⑤老年人因退变增生使脊柱的相对稳定性较好,因此手术中应酌情使用内固定,对稳定性影响不大的不行内固定物植入,以缩短手术时间并减少手术创伤及治疗费用。
参 考 文 献
[1] 周秉文.腰背痛.人民卫生出版社,2005:225.
[2] Toyone T,Takahashi K,Kitahara H,et al.Visualisation of symptomatic nerve roots.Prospective study of contrast-enhanced MRI in patitnts with lumbar disc herniation.J Bone Joint Surg(Br),1993,75:529-533.
[3] Gembun Y,Nakayama Y,Shirai Y,et al.Surgical results of lumbar disc herniation in the elderly.J Nippon Med Sch,2001,68(1):50-53.
[4] 戴守达,董小雄,栾修荣,等.老年人腰椎间盘突出症的围手术期治疗.颈腰痛杂志,2003,24(4):214-217.
[5] 李红宇,才志勇,袁文,等.老年人腰椎间盘突出症的特点与手术治疗.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(6):330-333.
[6] Fujii K,Henmi T,Kanematsu Y,et al.Surgical treatment of lumbar disc herniation in elderly patients.J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1146-1150.
