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[摘要]目的：探讨Abbe瓣、Estlander瓣和Bernard瓣修复唇癌术后缺损的效果。方法：对行Abbe瓣、Estlander瓣和Bernard瓣修复唇缺损的14例唇癌患者进行病例资料回顾性研究，对3种修复方法的效果进行评价。结果：随访期间，无局部复发及区域淋巴结转移。随时间的推移，功能及美观评分越来越高（功能及外形效果越来越好）。术后6个月，总体形态功能和自我评价的结果均较为满意。结论：Abbe瓣、Estlander瓣及Bernard瓣修复唇部缺损各有优点，需根据缺损大小、位置、患者需求选择，可达到满意效果。
[关键词]唇癌；缺损；修复
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0740-03
Clinical effect comparison of three methods for repairing lip defects after cancer resection
LEI Ming-hui,ZHOU Shu-fang
(1.Department of Stomatology,The Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi,China;2.Department of Stomatology,Xianyou County Hospital;3.Department of Stomatology,Dingbian County Chinese Medicine Hospital)
Abstract: Objective Talk over the clinical effect in the reconstruction of lip defects after ablative surgery by using Abbe flap,Bernard flap and Estlander flap. Methods We report our experience with 14 patients who underwentAbbe flap,Bernard flap or Estlander flap reconstructions,and evaluated the clinical effects. Results No local relapse or lymph node metastasis was observed during 5 years follow-up.6 months after operation,the results provide for a good functionality of the lip and a satisfactory aesthetic aspect. Conclusion To the reconstructive of lip defects,Abbe flap,Bernard flap and Estlander flap havetheir own advantages.For achieve satisfactory results,they should be carefully selected according to the defect size andlocation,and the requirement of each patient.
Key words:lip Carcinoma;defect;reconstruction
在头颈部恶性肿瘤当中，唇癌的发病率仅次于皮肤癌[1]。紫外线照射及烟草刺激为其常见危险因素。目前临床首选手术治疗，术后缺损较大时，多以局部皮瓣修复。目前已有多种修复方式可供选择。基本原则是在保证手术安全边界的基础上，尽可能地保存唇组织，最大程度恢复唇部功能及外形。手术缺损大小、位置、患者需求是制定修复方案的重要考量因素。近年来随着社会的进步，唇癌术后的修复效果逐渐成为医患双方关注的焦点。笔者在我院行Abbe瓣、Estlander瓣和Bernard瓣修复唇癌术后缺损的14例患者进行病例资料回顾性研究，讨论以上3种修复方法各自的适应证及其修复效果。
1 资料和方法
1.1临床资料：选取2002～2007年我院颌面外科手术治疗的唇癌患者14例（男8例，女6例），年龄43～68岁，平均（59.0±5.3）岁。病变发生于下唇者10例，上唇者4例。
1.2手术方法：所有病例均在肿瘤边缘扩大0.5～1.0cm“U”形切除，并一期修复。修复方法根据缺损的部位及大小严格选择，其中Abbe瓣修复5例；Estlander瓣修复4例；Bernard瓣修复5例。对怀疑有颌下、颏下或颈淋巴结转移者，同期行单侧或双侧颈淋巴结清扫术或单侧功能性颈淋巴结清扫术，其中Abbe瓣1例；Estlander瓣2例（1例术后病理检查结果发现淋巴结转移）；Bernard瓣3例（1例术后病理检查结果发现淋巴结转移）。术后病理检查均确诊为鳞状细胞癌。
1.3评价：在术后（Abbe瓣自断蒂之日起进行计算）第1、3、6个月对治疗效果从形态和功能方面进行评分。分为4个等级，分别为Ⅰ：完全符合（3分）；Ⅱ：比较符合（2分）；Ⅲ：基本符合（1分）；Ⅳ：不符合（0分）。同时，让患者对修复效果进行自我评价，分为4个等级，分别为Ⅰ：非常满意（3分）；Ⅱ：比较满意（2分）；Ⅲ：基本满意（1分）；Ⅳ：不满意（0分）。形态方面评价标准：面部比例协调；唇部对称；重要解剖部位，如人中、鼻唇沟、口角等形态恢复良好；瘢痕隐蔽。功能方面评价标准：运动功能恢复良好，不影响进食、言语，无小口畸形，开口度≥3.0cm，无流涎等症状。
2 结果
所有皮瓣均完全成活，术后病理检验均确诊为鳞状细胞癌，切缘阴性，随访期内，未发现局部复发。随着时间推移，评分分值越来越高，功能及外形效果越来越好。术后6个月总体形态功能和自我评价的结果均较为满意（见表1）。
3 讨论
唇癌是指发生于唇红缘粘膜处的癌，多见于下唇，主要以鳞状细胞癌为主，腺癌很少见[2]。由于部位与解剖结构的特殊性，唇癌的致病因素与口腔颌面部其他癌症不尽相同，包括年龄、肤色、烟草、日光照射和病毒感染等[3]。发病原因较为复杂，为以上致病因素共同作用引起[4]。唇癌易早期发现，分化程度一般较高，故治疗预后较好。目前以手术切除为主，其他方法如放射治疗、激光治疗等可用于早期病例。为保证手术的根治性切除，手术安全边界一般在肿瘤外0.5～1.0cm。对怀疑有颈淋巴结转移的病例，则应同期行肩胛舌骨上或颈淋巴清扫术。
唇是面部重要的功能器官，参与语言、进食功能，而且对面部的美观、表情非常重要。唇部的解剖结构较为特殊，唇癌切除后，采用相似组织匹配可最大程度地恢复其功能及外形，故应尽量利用剩余唇组织及邻近皮瓣来修复缺损。至今没有一种固定的方法适用于所有病例，手术方法仍在不断改进。这要求头颈肿瘤外科医师在根治肿瘤的基础上，还应根据具体情况设计出最适合的修复方案。而手术缺损大小、位置、患者需求是制定修复方案的重要考量因素。
Abbe瓣也称Abbe-Estlander瓣或唇交叉组织瓣，由Estlander于1872年首次提出，1898年Abbe首次采用此法，用下唇修复上唇唇裂术后缺损。一个世纪以来，Abbe瓣主要用于唇部创伤、肿瘤及唇裂术后畸形所致的唇部缺损的修复。此法适用于上下唇缺损在1/2左右者。假设缺损在上唇，可在下唇对应处切取一块与缺损形态相符合的唇组织瓣，切断一侧唇红缘，保留另一侧为蒂，以唇动脉作为血供来源。将唇瓣向上旋转180°，嵌入上唇缺损，分层缝合修复缺损。2周后断蒂。本研究中，5例Abbe瓣手术患者及4例Estlander瓣手术患者至第6个月其形态功能与自我评价结果均能满足要求。其缺点为断蒂前患者不能张口，只能管饲流质饮食[5]。
Bernard瓣由Camille Bernard于1853年首次提出，常用于修复达唇长1/2～2/3的下唇中部组织缺损。其在颊部切除三角形瓣后，将剩余的唇、颊组织瓣向中线滑行推进，在中线处对位缝合，以此来修复唇缺损。本研究中，5例Bernard瓣手术患者至第6个月其形态功能与自我评价结果均能满足要求。本法的优点是无需二期行口角开大术，但缺损过大者，常显组织较紧张[6]。
笔者认为，修复方案的制定必须严格选择适应证，缺损的大小、位置及患者需求是主要考量因素。对于缺损范围不及唇长1/3的病例，可直接拉拢缝合；缺损位于唇中份，范围在唇长1/3～2/3者，可行Abbe瓣修复；缺损位于唇侧方，范围在唇长1/3～2/3时（包括累及口角者），可行Estlander瓣修复；缺损范围至唇长1/2～2/3的病例，可行Bernard瓣修复；缺损达唇长2/3以上的病例，可选用扇形组织瓣，但大多需行二期口角开大术以取得满意效果；而对于唇大部或全部缺损且累及其它解剖结构时，则可选择远位组织瓣修复。另外需要强调的是，一定要保证手术的安全边界，以根治为主。
通过术后评估，Abbe瓣、Estlander瓣以及Bernard瓣分别在修复相应范围的缺损时，在客观功能外形和患者主观感受方面均能取得令人满意的效果。但是，神经功能的恢复及瘢痕的淡化尚需一定时间，故缺损修复后并不能马上达到最佳效果。特别是神经功能，有些患者需要几个月的时间才能完全恢复。同时随着时间的推移，创缘的瘢痕也可逐渐淡化，一定程度上能够减少对美观的影响。而对于其他修复方法的临床效果，由于本实验未作统计，故需作进一步观察研究。
总之，对需手术治疗的唇癌患者，头颈肿瘤外科医师应在保证根治的基础上，根据具体情况设计最合适的修复方案，最大程度上恢复唇部的形态和功能。Abbe瓣、Estlander瓣以及Bernard瓣部缺损各有优点，需根据缺损大小、位置、患者需求选择。此外，术后的恢复尚需一定时间。
[参考文献]
[1]D.Casal,L.Carmo,T.Melancia,C.Zagalo,O.Cid,J.Rosa-Santos.Lip canc er:A 5-year review in a tertiaryreferral centre[J].J Plas,Reconstr Aesthetic Surg,2010,63:2040-2045.
[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2003：261.
[3]Czerninski R,Zini A,Sgan-Cohen HD.Lip cancer:incidence,trends,histology and survival:1970-2006[J]. Bri J Dermatol,2010,162(5):1103-1109.
[4]de Visscher JGAM,van der Waal I,Etiology of cancer of the lip-A review[J].Inter J Oral Maxillof Surg,1998,27(3):199-203.
[5]邱蔚六.口腔颌面外科学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2003：474.
[6]邱蔚六.口腔颌面外科学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2003：476.
[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2011-03-15
编辑/何志斌
