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[摘要]目的：探讨使用长脉冲Nd:YAG激光治疗面部血管瘤的新方法。方法：68名患儿,共68个皮损，血管瘤直径1.0～3.2cm，平均2.2cm，随机分为传统组和点阵组，将脉冲Nd:YAG激光（参数：能量密度160～220mJ／cm2，脉冲宽度15ms，光斑直径3mm）光斑分别以传统整片覆盖方式及点阵式作用于血管瘤表皮，根据表皮变化调整能量，治疗终点为每脉冲激光作用后表皮变灰白。术后予局部防水、外涂金霉素软膏处理。治疗间隔1～2个月，治疗次数3～5次。结果：两种治疗方式治疗后血管瘤都有不同程度的改善，传统组有效率为96.77%，点阵组有效率为97.30%，点阵式相比于传统方式疗效更显著（P＜0.05），且点阵组出现并发症的几率较传统组少。结论：长脉冲Nd:YAG激光以点阵式治疗面部血管瘤较传统方式效果好，值得临床推广。
[关键词]血管瘤；脉冲Nd:YAG激光；点阵式
[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0799-03
Treatment of Facial Hemangioma by Using Long Pulse Nd:YAG Laser in Fractional Way
PAN Fu-qiang,LI Dong,ZHOU Xiang,MO Hai-yan,XIAO Xiang-yuan
(Guangxi Medical University Cosmetic and Plastic Center,Nanning530007,Guangxi,China)
Abstract: Objective To explore a new method to treat facial hemangioma by using Nd:YAG laser. Methods 68 patients with 68 treatment areas were included in this study and divided randomly into two group, traditional group and fractional group. The treatment areas were radiated by pulse Nd:YAG laser(Treatment parameters: Fluence 160～220mJ／cm2,Pulse Width 15msec, Spot Diameter 3mm) in fractional and traditional way respectively. Waterproof care and aureomycin ointment was used postoperation. The treatment intervals were 1～2months and there would be 3～5 processes. Results Two treatment groups got different clinical efficacy, the effective rate of traditional group is 96.77%, and the fractional group is 97.30%,areas treated by fractional way got more remarkable effect (P＜0.05)with less complications. Conclusion Using Nd:YAG laser in fractional way is a good way to treat facial hemangioma with less complications.
Key words: hemangioma；pulse Nd:YAG laser；fractional way
根据2007年欧洲皮肤激光协会的指南[1]，先天性皮肤血管疾病可分为血管性肿瘤（有血管内皮增生）和血管畸形（血管畸形，但内皮正常）。血管瘤是婴幼儿最常发生的血管良性肿瘤，发病的女男比例为3:1，60%的病变发生在头颈部[2]。大多数血管瘤在出生后第1个月发生，通常有75%～80%患儿在5～7岁完全自行消退[3]。血管瘤根据皮损的发展可分为四期：早期斑片期、增生活跃期、消退期、消退的血管瘤。临床上对血管瘤是否需要进行治疗、开始治疗的时间以及治疗的方式仍有争议，但国内大部分学者认为应及早干预治疗。激光治疗是有效的治疗方式之一，可用于治疗血管瘤的激光有PDL、IPLS、KTP以及Nd:YAG激光[4]。笔者将长脉冲Nd:YAG激光以点阵式及传统的整片覆盖方式对面部血管瘤进行比较治疗，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组共68例患者，共68个治疗部位，年龄1～6个月，其中女41例，男27例。临床诊断为面部血管瘤，瘤体直径1.0～3.2cm，平均2.2cm。将患儿随机分为两个治疗组：A组(点阵组)，37例，采用脉冲Nd:YAG激光以点阵式治疗；B组(传统组)，31例，采用脉冲Nd:YAG激光进行整片覆盖治疗。
1.2排除标准：①曾采用任何治疗方式进行治疗的；②有瘢痕疙瘩病史；③有光敏性疾病史或使用光敏性药物如异维A酸等；④复发性单纯疱疹史；⑤有凝血功能障碍者；⑥治疗前3～4周有阳光暴晒史；⑦使用激素或有内分泌疾病史；⑧有免疫缺陷疾病；⑨有任何活动性感染者，家长期望值过高者；⑩临床判断皮损侵犯深部组织较深者。
2 治疗方法
2.1 治疗仪器：Excel脉冲Nd:YAG激光（美国Coolglide公司生产），波长1064nm，光斑直径3、5、7、10mm，铜接触冷却。
2.2 手术步骤：患儿取仰卧位，以无菌纱布及黑色眼罩遮蔽双眼，皮损部位以洗必泰消毒。医生及助手佩戴护目镜，用激光头的铜接触面接触瘤体进行预冷却。于瘤体表面选定一点作为治疗试验点，预调作用参数，当激光光斑作用的部位呈灰白色或（和）稍有凹陷时即为治疗终点，然后以该能量参数进行其他部位治疗，治疗过程中根据组织变化适当进行调整，能量密度160～220mJ/cm2，脉冲宽度15ms，光斑直径3mm。A组：局部预冷却，先在瘤体边缘环绕瘤体进行连续光斑治疗（注意光斑之间无重叠），瘤体中央以“点阵式”进行点间隔治疗，光斑间距为3mm（见图1），每个光斑治疗结束即以铜接触面接触冷却该处；B组：局部预冷却后对整片皮损进行光斑连续覆盖治疗（光斑不重叠），每光斑作用后均以铜接触面接触冷却。两组治疗间隔1～2个月，治疗次数3～5次。
2.3 术后护理：术后较大皮损继续以包有无菌纱布的冰袋继续局部冷敷10～15min，用金霉素软膏、紫花烧伤膏涂抹创面，第2天回院观察局部情况并予换药处理，外用金霉素软膏3天。一般术后24h内出现有周围组织红肿现象，嘱其术后1～2天睡觉时垫高枕头。术后7～10天注意防水，避免摩擦局部及日晒。患者根据医嘱间隔1～2个月回院随访或治疗，观察期6个月。
2.4 疗效判定及标准：根据临床观察将局部激光处理后愈合情况分为4个等级[5]。痊愈：血管瘤完全消失，病损区域皮肤与正常皮肤接近，无瘢痕遗留；显效：血管瘤瘤体缩小75%，轻度纤维组织增生；有效：血管瘤瘤体缩小50%，纤维组织增生；无效：血管瘤无变化或变化不明显。观察并记录各种并发症，如：水肿、血肿、水疱结痂及感染发生的情况。
2.5 统计学方法：采用SPSS13.0进行统计学处理，疗效比较采用Wilcoxon秩和检验。
3 结果
本组68例患者经3～5次治疗，术后临床观察6个月，点阵组与传统组治疗均有不同程度的改善，两组疗效差别有统计学意义，点阵组效果较好（P＜0.05），见表1。典型病例治疗前后照片见图2。两种治疗方式术后局部均发生不同程度的水肿，余并发症如出血血肿、水疱结痂、感染的发生率传统组均较点阵组高（见图3）。点阵组未出现血肿，传统组出现血肿因面积较小未予特殊处理，待其自行吸收。出现水疱、结痂及感染的病例予局部清洁换药处理。
4 讨论
血管瘤属毛细血管瘤，出生时血管位置较表浅，位于真皮浅层，随着年龄的增长血管逐渐扩张，可涉及到真皮深层或达到皮下组织。以往认为，只有当血管瘤影响呼吸、破坏视力、口腔或消化道障碍和听力受损以及长在易引起出血、溃疡的部位如胸部、肛门生殖器时，才有必要进行早期干预治疗[6]，但是近年来消极等待血管瘤自行消退的观点开始被颠覆，多数人认为消极等待只会让我们失去了最佳的治疗时机，且目前用激光治疗血管瘤是有效且安全的，所以应尽早治疗[4]。
Nd:YAG激光是近红外激光，波长为1064nm，组织穿透能力4～10mm。激光对人体组织的作用有光热效应、光机械效应等，在治疗血管瘤方面主要起作用的是光热作用[7]，在一定的作用深度下将肿瘤组织加热凝固。Nd:YAG激光能量还可以被还原型血红蛋白吸收，所以治疗时在一定程度上可选择性破坏肿瘤血管，形成的血栓堵塞肿瘤内血管，使血管瘤萎陷并在另一方面也减少了治疗时发生紫癜和出血的机会[8]。但是Nd:YAG激光作用的靶组织相对特异性较差，故而也容易引起周围其他组织的损伤，连续Nd:YAG激光治疗血管瘤时容易引起局部瘢痕形成[9]。
本研究中我们采用长脉冲Nd:YAG激光以点阵式及传统的整片覆盖照射方式分别治疗两组患儿面部表浅的血管瘤，在治疗深度上使用Nd:YAG激光较容易实现。点阵组采用瘤体边缘环形封闭的方式阻止瘤体组织进一步向四周生长。点阵式的治疗方式一来可以减少大水疱形成的机会，二来减少照射部位组织的重复热损伤，利于热损伤部位的上皮修复[10]，从而减少瘢痕的形成。传统组因进行整片连续不重叠激光照射，增加了大水疱形成的机会，从而增加了感染发生的几率。局部过多能量的照射也影响了局部新生上皮的形成，影响皮损愈合后的局部外观。进行激光操作时治疗终点的把握是很重要的，作用太弱则不足以去除病灶，作用太强则有可能引起局部的破溃、感染以及较严重的局部瘢痕形成，能量密度过高、脉宽过短会使出血血肿发生的几率增加[6]。而治疗前后的局部冷敷在很大程度上保护了瘤体的表皮，减少发生坏死、溃疡的几率。
综上所述，以点阵方式将脉冲Nd:YAG激光能量作用于小儿面部血管瘤可取得良好疗效，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Adamic M,Troilius A,Adatto M,et al.Vascular lasers and IPLS:Guidelines for care from the European society for laser dermatology(ESLD). J Cosmet Laser Ther,2007,9(2):113-124.
[2]Mitchel P.Goldman.皮肤与美容激光外科[M].北京:人民军医出版社,2009:56.
[3]李勤,余文林,苑凯华.激光美容外科图谱[M].北京:人民军医出版社,2008:102.
[4]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:161-170.
[5]李志清，潘 宁，戴耕武,等.脉冲染料激光联合Nd:YAG治疗颌面部草莓状血管瘤的疗效分析[J].中国激光医学杂志.2010,19(1):35-37.
[6]David J.Goldberg.激光与光:美容皮肤科实用技术（上册）[M].北京：人民军医出版社，2007:13.
[7]杨国亮，王侠生.现代皮肤病学[M].上海:上海医科大学出版社,1996:144.
[8]梅 蓉.Nd:YAG激光治疗血管瘤 959例临床疗效分析[J].华西医学,2001,16（3）:309.
[9]Groot D，Rao J，Johnston P,et a1.Algorithm for using a long pulsed Nd：YAG laser in the treatment of deep cutaneous vascular lesions[J].Dermatol Surg,2003，29(1)：35-42．
[10]方 岩，郑锦清,蔡 熹.Nd:YAG激光治疗草莓状血管瘤[J].中国激光医学杂志，2009,18（6）:376-378.
[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-22
编辑/李阳利
