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【摘要】 特应性皮炎是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性难治性皮肤病，2岁以后发病者，病程长且迁延难愈。多数婴儿期可愈，约有10%至成人期，45岁以后发病较少见，严重者多影响患者的生活质量。病因病机复杂，到目前为止，其发病机制尚未完全阐明。目前尚无根治的方法，但随着对其发病机制，尤其是免疫调节功能的研究，一些新的治疗方法应用于临床。文章对目前常用的中西医诊疗方法进行总结归纳，希望能对临床诊疗提供参考借鉴。
【关键词】 特应性皮炎；中医；西医；诊断；治疗
特应性皮炎(atopic dermatitis，简称AD)是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。各年龄段均可发病，儿童最常见。据统计，5岁以前发病者约占80%，且2岁以后发病者大多病程长，约半数以上可持续至16岁以后，此时常常迁延难愈。本病临床上一般分为3期：婴儿期、儿童期、青少年及成年期。45岁以后发病者较少见，顽固者至50~60岁方可治愈。其特征为皮肤干燥、瘙痒剧烈，常有“异位性”家族史，发病机制尚未完全明确。全世界约10%~20%儿童和1%~3%成人罹患AD，近年AD的发病率有明显增高的趋势，显著的瘙痒常引起患者失眠，从而影响患者和家属生活质量，甚至影响患者治疗的自信心。治疗原则主要包括恢复皮肤的屏障功能、抗炎、止痒、抗感染[1]。本文针对近10余年来AD的中西医诊疗现状综述如下。
1 病因病机
1．1 西医 AD的病因和病机尚未明确，目前认为其发病涉及多基因遗传、环境因素；变态反应原，包括感染(细菌、真菌等)、螨、食物、花粉接触物等多项机制，也有免疫异常等多方
面因素，早期接触抗原(甚至在子宫中)引起遗传易感， 受抗原刺激后引起以Th2细胞为主的T细胞克隆增殖，当再次接触同类抗原时，这些T细胞产生IL-4、5、6、10、13等细胞因子，继而刺激B细胞产生过量IgE和嗜酸粒细胞富集的炎症倾向，为以肥大细胞起始的炎症发生创造了环境，如长期反复作用可产生湿疹性疾病、哮喘和变应性鼻炎。研究发现AD皮损中细胞因子表达呈双重模式，急性皮损主要由Th2型细胞所致，慢性炎性反应主要由Th1型细胞所致，表明免疫失调在AD发病中起重要作用。另外生物感染，尤其是金葡菌、糠秕孢子菌和白念珠菌等可以分泌超抗原(SAgs)从而加重病情[2-3]。
1．2 中医 特应性皮炎中医称四弯风。如《医宗金鉴》所载：“四弯风生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人腠理而成。其痒无度，搔破津水，形如湿癣”，其病因病机复杂。先天禀赋不足，禀性不耐，脾失健运，易生内湿，为发病基础。饮食不当，如进食腥发海味、
奶蛋类及辛辣之品，助湿化热，促使内蕴湿热外发肌肤或因风湿热邪侵袭及其他物质刺激，内外合邪，浸淫肌肤而发病[4]。临床辨证发现患者症候表现复杂，症型机率由高到低依次为脾虚证、血热血燥证、湿热证、肾虚证及肝郁证。其中脾虚证、血热血燥证和湿热证相互重叠最多，提示AD者多为脾虚素质。精神因素导致的肝郁气滞也是AD的发病诱因之一[5-6]。
2 诊断标准
1996年英国Williams提出确诊AD必须具有皮肤瘙痒史加以下3条或以上即可。
①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、�窝、踝前或颈周(10岁以下儿童包括面颊部)；②哮喘或过敏性鼻炎史(或一级亲属4岁以下儿童发生AD史)；③全身皮肤干燥史；④ 屈侧有可见皮炎；⑤ 2岁以前发病(适用于>4岁者)。
3 西医疗法
3．1 糖皮质激素 自20世纪50年代氢化可的松问世以来，糖皮质激素(以下简称激素)应用于AD治疗已有40余年的历史，目前仍是治疗AD的一线药物。为尽量减少或避免激素的不良反应，治疗时应优先选用能够缓解临床症状的弱效激素，或者用强效激素迅速缓解症状、很快用弱效激素取代，强效激素连续使用一般不宜超过2周，可用弱效激素替换或间歇使用。系统激素治疗AD仅用于常规治疗无效以及严重的AD患者，原则上禁用于儿童AD患者。由于激素的长期应用可以造成继发感染，停用后反跳而引起剥脱性皮炎、红皮病等不良反应，限制了临床应用，而且患者的依从性较差，造成AD临床治疗困难。
3．2 抗组胺药物 抗组胺疗法包括常规H�1受体拮抗剂、较新的非嗜睡性H�1受体拮抗剂及二者的联合使用。近年来，第三代抗组胺药物已投入临床使用。第一代抗组胺药物作用于中枢和末梢的H�1受体，有嗜睡和抗胆碱的作用；第二代抗组胺药物不通过血脑屏障，对中枢系统的抑制作用较小；第三代抗组胺药物除了拮抗组胺的作用外，还有抑制嗜酸细胞游走和脱颗粒以及抑制炎症介质释放的作用[7]。目前认为，组胺是引起AD患者瘙痒的重要因素，近年研究表明，传统的抗组胺药物治疗AD不是通过对外周H�1受体的拮抗作用，而是通过中枢神经系统的嗜睡作用而发挥疗效，所以应选用有嗜睡作用的抗组胺药物治疗AD的瘙痒，该类药物目前仍然是治疗AD的常规的辅助疗法，其确切机制和疗效仍有待于阐明。
3．3 大环内酯类免疫抑制剂 他克莫司(tacrolimus又名FK506)和吡美莫司(pimecrolimus又名ASM 981)，二者在疗效、不良反应方面均明显优于局部激素治疗，用于临床疗效满意。
3．3．1 他克莫司 是从一种真菌样细菌taukubaensia放线菌中分离而得，通过抑制T细胞成熟和活性，及阻滞一些淋巴因子基因的转录激活来发挥作用。他克莫司和细胞溶质蛋白结合后体现生物活性，阻滞神经钙蛋白、抑制IL-2转录和T细胞的应答。口服用药剂量通常为0．1~0．2 mg/(kg•d)，主要经肝脏细胞色素P450酶代谢。已有人证实他克莫司在短期和长期应用中均有明显疗效，更为重要的是，即使在用药时间长达一年后症状仍然可以有更多的改善。一项多中心、随机、双盲对照实验中证实，0．1%他克莫司软膏和0．1%氢化可的松软膏用于治疗成人AD时疗效相当，但0．03%他克莫司软膏的疗效明显优于0．1%他克莫司组和氢化可的松组，除了皮肤瘙痒和烧灼感两组差不多外，其他不良反应如：红斑、斑丘疹、过敏性鼻炎、单纯疱疹等，他克莫司组发生率均较低，且持续用药3周后瘙痒和灼热感都逐渐消失。软膏在头颈部疗效较好，可能与该处皮肤较薄有关。可见，他克莫司作为一种非激素类的新型免疫调节剂，具有作用快，疗效久，副作用少等特点，适合长期局部外用，为治疗异位性皮炎提供了一个新的选择。
3．3．2 吡美莫司 是从链球菌属hygroseopieus的发酵产物中提取出来，临床疗效与他克莫司基本相似，吡美莫司通过抗原呈递细胞干扰T细胞的激活，同时抑制了T1类细胞因子IL-2、干扰素(INF)-γ 和T2类细胞因子IL-4、10的产生。吡美莫司软膏可以有效、迅速的控制AD病情，但其长期使用的安全性尚待证实[8]。
3．4 抗生素 AD患者的皮肤屏障功能被破坏、角质层pH降低 ，易于继发金葡菌等微生物的感染，金葡菌可通过释放超抗原，使AD复发或加重，口服或外用抗生素防止或抑制继发感染，对治疗AD有重要的临床意义。
3．5 干扰素 包括IFN-α、IFN-β和IFN-γ，除具有抗病毒活性外，IFNs还有调节体液和细胞免疫，控制细胞生长和分化的功能。AD主要是Th2型免疫反应，特点为血清lgE上升伴IL-4上升和IFN-α下降。IFN-α、γ能减少IL-4产生、IgE合成和巨噬细胞增殖，从而促进Th1型免疫反应，抑制IgE介导的组胺释放。因此IFN-α、γ对AD似乎具有潜在的治疗价值。
3．6 光照疗法 目前应用最广的是光敏剂补骨脂素加长波紫外线照射(PUVA),PUVA能减轻患者瘙痒和皮损发生，中波紫外线(UVB)单独或与焦油制剂联合应用，治疗对常规方法抵抗的AD有较好疗效。近年来，有报道长波紫外线(UVA)和中波紫外线(UVB)治疗AD有效，紫外线治疗AD的机制在于通过调节角蛋白细胞、树突状细胞和T淋巴细胞而起作用，光疗因为其有致癌的潜能，应注意与口服或局部免疫调节剂联合使用，然而激素与光疗联合应用已有几十年，临床上未见感染或皮肤癌的发病有明显增加迹象。
4 中医治疗
中医认为皮肤病不仅仅是皮肤的病变，也是全身功能失调的结果，故应从改善全身状态、辨证进行治疗。如黄芪等改善体质、提高机体免疫力，当归、红花等改善全身及局部血液循环等。按照皮肤局部的症状选择药物，如皮肤发红、瘙痒者用黄连、荆芥、连翘等，有渗出者用苍术、茯苓等，皮肤干燥脱屑者用当归、地黄等，瘀血者用桃仁、芍药等[9]。
4．1 婴儿期 婴儿期临床表现为红斑、水疱、糜烂、瘙痒，皮疹常累及面颊、四肢，伴小溲短赤，大便干，舌质红，苔黄腻。辨证属胎毒、湿热，即湿热内蕴型，治疗宜清热利湿，祛风止痒。方选疏风导赤散。药用玄参、生地、车前子、木通(慎用，不宜久用与大量用)、甘草梢、连翘、栀子、山药、茯苓、黄芪、五灵脂[10]。或荆防汤加减：荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣、钩藤、金银花、黄芩、土茯苓、甘草[11]。或龙胆泻肝汤加荆芥、防风、白鲜皮等。
4．2 儿童期 儿童期多由婴儿期延续而来，也有少数不经过婴儿期而发病。皮疹累及四肢伸侧或屈侧，多发在肘窝、�窝处，伴消化不良、大便稀溏，舌质淡，苔白或白腻，脉缓。证属血热风燥，脾虚湿盛型。治疗以疏风清热，健脾除湿为主。方用健脾除湿汤加减。药用党参、苍术、白术、薏苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、泽泻、六一散、橘皮、当归、白芍、丹参、防风、炙甘草[12]。或除湿胃苓汤化裁［茯苓、苍术、黄芪、炒白术、泽泻、炒薏苡仁、炒麦芽、白鲜皮、蛇床子、橘皮、木通(慎用，不宜久用与大量用)］。
4．3 成人期 成人期多为反复发作，皮肤肥厚、粗糙、干燥，脱屑瘙痒，有显著苔藓样改变，类似神经性皮炎的表现，伴口干，舌质红或淡、苔少，脉沉细或细弱。辨证属血虚风燥，治疗以养血润肤、祛风止痒为主。方选养血润肤汤化裁，药用生地、熟地黄、当归、黄芪、花粉、玄参、何首乌、茯苓、麦冬、玉竹、桃仁、白蒺藜。或桃红四物汤(当归、红花、赤芍、僵蚕、防风、地龙、地肤子、橘皮、甘草等)。临床结果显示口服与外用中药合用可明显改善皮肤瘙痒、渗出等症状[13]。
另外，针灸治疗AD也有报导，陈可采[14]用穴位(足三里、血海、神门等穴)注射甘草甜素，观察35例，同时设对照组3O例口服扑尔敏、酮替芬治疗作疗效对比，结果穴位注射组总有效率达91%，并且无任何不良反应；而对照组总有效率仅67%。王笃金[15]用艾条熏灸贴于AD患处的自制药饼，共治疗2O例患者，有效率为100%。
5 讨论
特应性皮炎患者大多为青少年及儿童，西医大多采用口服抗组胺药，外用激素类药膏，但长期对小儿的生长发育有许多不利因素。新近推出的他克莫斯软膏据报道能克服外用激素药膏的某些不良反应，但价格十分昂贵。中医主要发挥内治法的优势，根据病情变化随证加减，通常可以收到较好效果。特应性皮炎的治疗是一个长期的过程，用传统的中医中药治疗不良反应少，并且廉价，但值得注意本文中AD婴儿期与儿童期所用中药均有木通，木通不宜久用和大量应用，因其苦寒而大泄心肾之气，可引起肾功能衰竭应引起重视。如能在发挥中医药辨证论治的基础上，配合西医治疗，以减少西药的用量和副作用，将是治疗特应性皮炎的有效途径。
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