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【摘要】 选取手足口病合并脑炎25例,就其临床表现、治疗方案、临床转归进行分析。早期给予脱水、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗,所有患儿均临床治愈,未遗留有神经系统后遗症状。重症手足口病(HFMD)合并脑炎病例,病情进展迅速,早期临床表现较隐匿,如能早期发现、及时干预治疗,则预后良好。
【关键词】手足口病;脑炎;治疗
手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病,包括新型肠道病毒EV71、柯萨奇病毒、埃可病毒等。新型肠道病毒EV7l感染引起重症病例的比例较大,其特点是神经系统并发症比例特别高。本病以婴幼儿好发,大多数患儿以发热,手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要表现,少数病例可并发脑炎、心肌炎、肺水肿等,个别重症病例病情进展快,易发生死亡。现就HFMD并发脑炎的25例患儿临床资料进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 25例患儿均为2008年4月至2009年10月在赣州市立医院儿科手足口病治疗病房收治的住院病例。所有观察病例均符合卫生部颁发的《手足口病预防控制指南》(2008年版)与《肠道病毒(EV71)感染诊疗指南》中规定的临床诊断标准和住院标准[1]。
1.2 一般资料 25例中男15例,女10例,年龄9~52(平均28.1)个月。所有患者均有典型的手、足、口腔的皮疹或疱疹,均有发热,均经赣州市立医院手足口病专家组会诊确诊。平均于起病后2.3(1~3)d出现神经系统症状。
1.3 临床表现 全部病例均有发热,体温为38℃~40.1℃,>39℃者20例;热程2~6 d者20例(80%),>7 d者3例。病程中出现精神差21例(84%);肢体抖动或惊跳24例(96%);呕吐10例(40%);肌力明显下降2例(8%);抽搐1例(4%),颈部抵抗19例(76%)。
1.4 实验室检查 血常规:白细胞增高24例(96%),分类以中性为主,此点与普通病毒感染有所不同;脑脊液细胞数增高20例(80%),细胞数最高达360个/ml,分类多以淋巴为主。而根据临床观察,细胞数升高和临床症状并不平行,脑脊液中糖、蛋白及氯化物检测值均基本正常。胸片肺纹理增粗13例(52%)。心肌酶升高16例(64%)。心电图示窦性心动过速14例(56%)。脑电图异常10例(40%)。l例MRI检查异常,影像学诊断为脑干脑炎。
1.5 治疗方法 本组所有患者入院后均给予利巴韦林10~15 mg/(kg•d),静脉滴注10 d。一旦诊断脑炎均早期给予以下治疗:①控制补液量,保持体液的轻度负平衡60~80 ml/(kg•d);②脱水治疗,给予甘露醇1 g/(kg•次),6次/d,逐渐减量,使用时间至少1周;③激素治疗,甲基强的松龙20 mg/(kg•d),分2次,使用2~3 d,可减轻血管源性脑水肿,抑制机体免疫反应,减少炎性渗出,应用冲击疗法时注意血糖、血压监测,并注意防止胃溃疡和继发细菌感染可能;④静脉用丙种球蛋白2 g/kg,分2 d输入。可以增强机体免疫力,有补充抗体和免疫调节作用,增加吞噬细胞杀菌能力,抑制炎症介质释放,有较强的抗菌、抗病毒作用。治疗手足口病疗效确切[2];⑤伴有心肌酶升高者用果糖二磷酸160 mg/(kg•d),疗程7~10 d,同时使用大剂量维生素C、能量合剂、复合维生素支持治疗;⑥有昏迷、意识障碍者给予醒脑静脉滴注可以醒脑开窍,促进苏醒。
2 结果
全部患者经规范治疗后均达到临床治愈标准,体温恢复正常,皮疹消退,神经系统、体征消失,血常规、脑脊液及心肌酶复查均恢复正常,25例患儿均未进展至心血管功能衰竭期,未出现肺水肿、肺出血、心衰、死亡等病例。平均住院时间为12.3(7~20)d,出院随访1~3个月均未出现神经系统后遗症状。
3 讨论
手足口病是一种由病毒感染引起的急性传染病,自1957年新西兰首次报道以来,在世界各国不断发生流行。至今发现的病原由柯萨奇病毒A16、A5、A9、A10、B5、B2及埃可病毒等,但多由肠道病毒中CoxAl6感染所引起。20世纪70年代又出现EV71流行的报道,且成为爆发流行的主要病原[3],国内一些地区曾发生手足口病流行,以4岁以下小儿为多。2008年春夏在安徽阜阳暴发并波及全国散在发生的小儿手足口病病原为EV71。由CoxAl6和EV71引起的手足口病临床症状相似,尽管有报告称[4],两者引起的HFMD在疱疹大小、出疹方式上有区别,但临床上很难有效鉴别,确诊有赖于病原学检查。相对而言,CoxAl6引起的HFMD预后良好,多为散发;而EV71则较凶险,除了引起HFMD以外,更易导致严重并发症,如无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、格林-巴利综合征、心肌炎或急性呼吸系统感染等。其中EV71感染较C0xAl6更易发生中枢神经系统症状,以2岁以内患儿多见。尸体解剖及动物实验的组织病理学研究的证据表明,EV7l具有嗜神经性。EV7l引起的重症病例在病理上主要表现为病毒性脑膜脑脊髓炎,引起快速死亡的主要原因是神经源性肺水肿。由于病毒侵犯脑干的血管调节及呼吸中枢,脑干及脊髓网状结构广泛受损,并通过病毒编码的蛋白导致感染的宿主神经细胞凋亡,进一步导致神经源性肺水肿的发生。较常见的症状是肢体轻微抖动、精神差、睡眠时惊跳、呕吐、肌无力、步态不稳等,严重者出现抽搐昏迷,而神经系统检查可无异常体征,有异常者表现为颈部抵抗19例(76%),肌力肌张力低下2例(8%),均为不对称性,下肢为主,上肢影响较小,出现以上症状可能与EV71感染常侵犯小脑、延髓、脊髓、脑干等部位影响机体平衡及运动功能即生命中枢有关。而且神经系统出现并发脑炎的速度很快,一般在病程58 h内出现,最快的仅26 h即出现神经系统症状,这与我们通常理解的一般病毒感染经过两次病毒血症侵犯到中枢神经在时间上不符合,因为后者一般要经过48 h以上才出现神经系统的症状及体征。所以有学者提出,EV7l病毒是否可通过神经细胞直接传播到中枢神经,但目前尚无明确的实验室证据,有待进一步的理论和实验依据证实。本组实验室检查96%患儿伴有白细胞增高,与普通病毒感染不相符,但是临床未见明确继发细菌感染表现,其机制有待进一步明确,超过半数的患儿脑脊液细胞数增高(80%),而糖、氯化物及蛋白均基本正常。脑脊液改变符合普通病毒性脑炎的表现。约56%的病例出现窦性心动过速,伴有血压升高,有学者推测可能和病毒感染后儿茶酚胺代谢紊乱有关。64%患儿心肌酶升高,提示伴有心肌损害,但是应该注意的是肌酸激酶及其同工酶在体内分布广泛,特异性不强,所以诊断心肌损害时还要结合心电图等相关检查结果。不可忽视的是,有研究表明,手足口病严重期心肌酶谱明显升高,其升高的程度与疾病严重程度成正比,与预后密切相关,恢复期心肌酶谱逐渐降至正常若此时仍有升高。可能与免疫损伤有关[5]。
本病无特效抗病毒药物,广谱抗病毒药利巴韦林治疗有一定疗效。有研究报告,利巴韦林在抗肠道病毒尤其是EV71感染方面有明显效果。在出现神经系统症状后,保持体液的轻度负平衡尤为重要。激素的使用主要是减轻全身炎症反应,减少神经源性肺水肿的发生率。静脉用丙种球蛋白对中和肠道病毒,避免病毒进一步扩散有一定疗效。本组病例在使用激素、静脉用丙种球蛋白后平均1.6(1~4)d,体温即下降至正常。综上分析,在HFMD病程第1~3天要特别注意神经系统症状,四肢抖动、惊跳、精神差、呕吐、肌无力等是重症HFMD脑炎期的常见症状,严重者可出现持续抽搐、昏迷等表现,危及生命。一旦诊断为脑炎后,早期治疗,保持液体的适度负平衡至关重要,如能在出现神经系统症状24 h内给予脱水、控制液体前入量、激素、静脉用丙种球蛋白等治疗,进入恢复期后积极给以营养脑细胞,鼓励积极功能锻炼者则绝大部分患儿预后良好。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病防治指南.中医药临床杂志,2008,20(3):235-236.
[2] 陈哲民.人血丙种球蛋白治疗手足口病合并脑炎疗效分析.中国误诊学杂志,2008,8(33):8112-8113.
[3] 郑杰,冯佃芹.手足口病60例.中国基层医药,2004,11(3):360.
[4] Me Minn P,Stratov I,Nasarajan L,el al.Neurological manifestation of enterovirus 71 infection in children during a hand,foot,and mouth disease outbreak in Western Australia.Clin Infect Dis,2001,32(15):236-242.
[5] 李兰娟.手足口病.浙江科学技术出版社,2008:61-62.
