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[摘要] 目的 探讨胆石性肠梗阻手术治疗的临床应用和经验。方法回顾性分析我院1994～2010年20例胆石性肠梗阻病例诊治经过。结果腹部平片术前诊断率为40%,辅以B超诊断率为75%,CT诊断率为62.5%;I期手术后胆道合并症少,死亡率高于肠切开取石术。结论 腹部平片辅以B超能显著提高术前诊断率,CT检查对手术方案选择有较好的参考价值;急诊手术以解除肠道梗阻为目的,肠切开取石术较I期手术有更好的安全性。
[关键词] 胆石性肠梗阻; 诊断; 治疗
[中图分类号] R657.4+2;R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-96-02
胆石性肠梗阻是由于肠结石、胆结石等引起的机械性肠梗阻,发病率低,但早期准确诊断困难,因此病死率较高。目前对这种疾病的治疗首选肠切开取石术,而是否在行肠切开取石的同时行Ⅰ期或Ⅱ期胆囊切除及瘘修补术,目前尚存在争议。本院1994～2010年共收治20例胆石性肠梗阻患者,现分析报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院自1994～2010年共收治胆石性肠梗阻20例,男性5例,女性15例,男女之比为1∶3;年龄60～84岁,平均72岁。
1.2 症状�体征及实验室检查
本组病人20例(100%)出现腹胀、恶心、呕吐,持续时间1～5d,平均为3d。其中6例出现发热、畏寒、黄疸,1例出现黑便。20例病人均出现腹部膨隆及肠鸣音亢进,16例有较明显腹部压痛。实验室检查:18例血WBC升高,14例胆红素增高和碱性磷酸酶增高。
1.3 诊断方法
根据Rigley等提出的腹部平片诊断胆石性肠梗阻标准,共8例诊断为阳性;辅以B超检查后共诊断阳性15例;8例接受CT检查,诊断阳性5例。
1.4 治疗方法
19例病人入院后行剖腹探查术,并均行肠切开取石术,术中发现结石梗阻部位在回肠末端13例,空肠6例。15例发现胆囊十二指肠瘘,9例行I期胆囊切除闭合瘘口,6例行Ⅱ期胆囊切除闭合瘘口。3例由于合并较严重心血管疾病而采取胃肠减压、静脉营养等保守治疗后结石自行排除。
2 结果
手术后切口感染6例;I期手术死亡2例;保守治疗3例均自行排出结石。随访6个月出现胆道合并症6例,其中肠切开取石术后5例,保守治疗病例1例。
3 讨论
3.1 胆石性肠梗阻的诊断
胆石性肠梗阻是一种较为罕见的胆道疾病并发症,约占全部肠梗阻的1%～4%[1]。由于患者临床症状和体征缺乏特异性,且实验室检查也仅可发现胆红素和碱性磷酸酶增高等胆管梗阻的一般特征,因此临床上极易出现漏诊、误诊。胆石性肠梗阻多发于年龄在65岁以上的老年人,且多见于有胆石症病史的女性。本组病例中男性5例(25%),女性17例(75%),有胆石症病史者10例,占50%。因此,对于伴有胆囊炎、胆石症病史的老年女性出现肠梗阻时应考虑本病的可能。
X线检查腹部平片(立卧位)目前仍然是诊断本病的一种重要手段,Rigley[2]等提出腹部平片诊断胆石性肠梗阻的4个标准:①胆囊或胆道积气;②小肠内可见胆石;③发病前明确的胆囊结石位置发生改变;④小肠积气积液。但由于阴性结石不能显影以及肠腔的积液而影响其诊断率,有文献报道其诊断率仅约23%。本组病例腹部平片诊断率为40%。
B超腹部B超可发现X线片所忽略的胆囊积气、阴性结石,从而提高诊断率,并能发现瘘口、残余的胆囊结石或胆总管结石。本组病例腹部B超诊断率为75%。B超检查能显著提高胆石性肠梗阻的诊断率。
CTCT诊断胆石性肠梗阻具有确诊价值。其优越性主要体现在:(1)准确地显示异位的胆管结石、胆管结石导致的胃肠道梗阻以及胆-肠瘘形成的胆管积气表现;(2)CT增强扫描显示胆-肠瘘道较为准确;(3)CT是非侵人性技术,患者容易接受,可以反复进行,同时还可以排除其他急腹症。本组8例病人接受CT检查,诊断阳性5例,与B超比较诊断率虽无显著差异,但其对手术方案的制定有较大参考价值。因此我们建议对患者早期进行CT检查。
内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 有报道ERCP不仅易于发现胃或十二指肠的结石,还可以通过造影显示胆汁直接排人胃窦或十二指肠,从而证实胆瘘的存在[3]。本组病例均未进行此检查。
3.2 胆石性肠梗阻的治疗
胆石性肠梗阻的治疗分为手术治疗和保守治疗。手术是目前治疗本病的首选方法。其主要目的是解除梗阻,修补瘘口,切除胆囊。手术方式主要为:①小肠切开取出结石解除梗阻;②小肠切开取石、胆囊切除、内瘘修补达到根治(I期手术);③小肠切开取石,6～8周后再次手术,作胆囊切除,闭合胆肠瘘(Ⅱ期手术)。目前首选的手术方法是肠切开取石术,但由于胆石性肠梗阻通常由瘘道形成而引起,因此一些学者主张在肠切开取石的同时进行瘘道修补术,但大部分学者认为I期手术只有在患者存在合并症或症状进行性加重的情况下予以使用[4]。Reissner和Cohen[5]等回顾分析1001例病例后指出,肠切开取石术死亡率为11.7%,I期手术死亡率为16.9%,10%行肠切开取石术后患者出现严重胆道综合征而需重新治疗。在本组病例中行肠切开取石术患者死亡0例,而行I期手术患者死亡2例,这与上述观点一致。本组病例随访6个月,肠切开取石术后患者出现胆道合并症为5例,而行I期手术后患者均未出现胆道合并症。尽管I期手术可以减少胆道合并症的发生率,但选择这种术式使得死亡率增加,因此我们不主张在所有的病人中选择I期手术。一般情况下,胆石性肠梗阻患者以高龄居多,常合并一些全身性疾病,全身情况差。而内瘘形成后常可缓解胆系症状,类似于已行旁路引流手术。因此,在手术风险过大而胆道感染症状未频繁发作时,可考虑保守治疗。在本组病例中有3例患者由于年龄偏大(平均年龄>74岁)且合并较严重的心血管疾病,我们选择了胃肠减压、静脉营养以及止痛等保守疗法,所有患者均自发排出胆道结石,1例在术后3个月出现轻微胆道并发症。3例病人取得较好疗效的原因可能是:(1)胆道结石较小,肠道梗阻尚不完全;(2)肠梗阻临床症状中出现中间症状缓解期,即胆石在肠腔内完全嵌顿以前,出现反复多次松动的“滚动性梗阻(tumbling obstruction)”现象[6,7]。胆石性肠梗阻的手术治疗方案仍存在争议,笔者认为I期根治手术须根据病人条件、局部病理情况和手术医师经验来决定。由于本病患者有高龄并常伴较严重内科疾病的特点,因此我们主张急诊手术以肠切开取石术解除肠道梗阻为目的,为避免复发可酌情选择Ⅱ期手术。一些医院目前已开展腹腔镜手术治疗胆石性肠梗阻,尽管这种方法存在一定局限性,但有报道该法可使高风险病人术后并发症显著减少[8]。腹腔镜与传统手术方法的系统比较目前尚未见报道,有待进一步探讨。
近年来,随着内镜的发展及完善以及体外震波碎石技术的开展,一些医院采用胃镜下碎石取石术、腹腔镜与胃镜联合取石术及体外震波碎石术治疗取得较好疗效,本病有望采用内镜取代一部分外科手术,以期最大限度地减少患者的痛苦及手术并发症。
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(收稿日期:2010-03-30)
