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【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊部分切除术的适应症及手术并发症的预防。 方法 21例患者在行LC过程中，发现行完整的胆囊切除术有困难时，改行腹腔镜胆囊大部分切除术。 结果 本组21例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均40～225 min；腹腔引流管留置时间视引流情，一般48～96h拔除；若发生胆漏，则留置腹腔引流管至胆漏停止；术后住院时间5～15d。术后出现胆漏2例，经保守治疗后均痊愈；无术后出血及肝外胆管损伤等其他并发症发生。随访6～30月，未发现远期并发症。 结论 LC术中若行完整的胆囊切除术有困难时，只要掌握好手术适应症，术中做好手术并发症的预防，改行腹腔镜胆囊部分切除术是安全可行的。
【关键词】腹腔镜胆囊部分切除术；手术适应症；并发症
目前腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，LC术中有时会遇到某些特殊情况，行完整的胆囊切除非常困难，若继续强行行整个胆囊切除，容易导致严重并发症的发生，改行腹腔镜胆囊大部分切除术可有效降低并发症的发生率[1]。从2005年1月至2010年4月我们对此类患者施行腹腔镜胆囊部分切除术，取得了满意的效果。现报道如下。
1材料和方法
1.1一般资料本组21例，男7例，女14例。年龄26～67岁，平均45.6±5.3岁。全组患者均有不同程度右上腹部胀痛不适，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒发热、恶心呕吐等。病程1月～26年不等。其中急性化脓坏疽性胆囊炎并结石11例，Mirrizzi综合征I型2例，胆囊结石伴有肝硬化门脉高压症1例，萎缩性胆囊炎5例，Calot三角冰冻样改变2例。伴高血压8例，冠心病3例，糖尿病3例。
1.2手术方法所有病例均采用全醉。常规三孔法或四孔法，首先探查胆囊及其周围粘连情况，分离粘连，找到胆囊，将胆囊底提起，分离胆囊周围粘连，显露Calot三角，暴露术野。术中如发现胆囊三角水肿粘连严重、纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法解剖分离，或稍加解剖出血较多等病理情况，行完整的胆囊切除术有困难时，可决定施行胆囊大部分切除术。自胆囊底部用电刀距肝床约1.5 cm切开胆囊，吸净胆汁和胆泥以免污染腹腔，取出结石置人自制标本袋内。自胆囊两侧用电刀切开，直至胆囊壶腹部，如粘连致密，可用剪刀紧贴胆囊解剖，切除胆囊底、体、壶腹部游离的胆囊前壁，切除的胆囊标本放人标本袋，如有活动性出血点用钳夹夹闭或电凝止血，辨认胆囊管之开口，纵行切开胆囊管少许，取出嵌顿于胆囊颈或胆囊管的结石，分离出胆囊管，夹闭；若胆囊管游离困难，则不必强行游离，用4号丝线圆针仔细缝合包埋胆囊管残端，一般缝合3～4针。自脐部戳孔取出标本袋，电凝烧灼胆囊后壁黏膜，生理盐水冲洗术野并吸尽，于Winslow孔放置引流管1根，经右腋前线戳孔引出。
2结果
本组21例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均40～225 min；腹腔引流管留置时间视引流情况，一般48～96h拔除；若发生胆漏，则留置腹腔引流管至胆漏停止；术后住院时间5～15d。术后出现胆漏2例，经保守治疗后均痊愈；无术后出血及肝外胆管损伤等其他并发症发生。随访6～30月，未发现远期并发症。
3讨论
LC是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法，但LC的并发症仍高于传统开腹手术，据报道[2.3]其并发症发生率为0.83%～1.17%。LC术中有时会遇到某些特殊情况，行完整的胆囊切除非常困难，若继续强行行整个胆囊切除，容易导致严重并发症的发生。近年来，国内外学者对某些拟行LC，但术中发现胆囊切除极困难的病例，改行腹腔镜胆囊部分切除术，既达到了微创的目的，又有效的避免了并发症的发生，取得了满意的临床效果[4]。本组21例行腹腔镜胆囊部分切除术，手术效果满意，术后除2例发生胆漏外（经保守治疗后痊愈），无其他并发症发生，亦未发现远期并发症，临床效果满意。
3.1参考相关文献资料[1、5、6]，下列情况可作为腹腔镜胆囊部分切除术的适应症：⑴急性化脓坏疽性胆囊炎：由于肝门、Calot三角和肝十二指肠韧带严重充血、水肿明显，胆囊壁常有坏疽，分离Calot三角时极易出血，导致术野不够清晰，容易误伤胆总管、肝总管或右肝管，术中可保留胆囊管甚至部分胆囊壶腹，切除胆囊大部分，清除结石和坏疽组织即可；(2)萎缩性胆囊炎：胆囊床致密粘连，强行分离会损伤肝脏，引起广泛渗血，同时可因胆囊严重萎缩变形，解剖结构难以辩清或因胆囊三角致密粘连难以分离，为了避免不必要的副损伤，可保留胆囊管；(3)Mirizzi综合征I、Ⅱ型：胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时间嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄、反复发作的胆道感染甚至胆囊胆管瘘，长期炎性刺激使胆囊三角粘连致密，局部解剖更加不清，手术极其困难；(4)肝胆区广泛粘连者：由于局部严重粘连，严重者甚至成“冰冻样”Calot三角，无法辨认解剖结构，显露非常困难，即使逆行法也难以分离出胆囊管甚至胆囊壶腹；(5)伴有肝硬化门脉高压症者：常有肝门区、胆囊床、胆囊三角区血管扩张迂曲，若勉强分离可能发生难以控制的出血、渗血；(6)肝内型胆囊，胆囊与肝实质界限不清，难以分离，术中保留胆囊床部分胆囊壁，可防止肝创面过大甚至损伤肝实质，造成难以控制的肝创面出血。
3.2 手术并发症及预防：
3.2.1 胆管损伤：胆管损伤是LC手术最可怕的并发症，其发生率为0.13%～0.22%[7、8]。胆囊壶腹与胆囊管的交汇部位置稳定，是LC术中的重要解剖标志，绝大多数情况下标志清楚。但当某些情况下Calot三角粘连严重，胆囊壶腹与胆囊管的交汇部位置不能确认时，应该紧靠胆囊壁分开粘连，分出胆囊壶腹与胆囊管交界部及部分胆囊管即可上钛夹处理胆囊管，不必强求辩认“三管―壶腹”的关系，以免损伤胆道；必要时可切开胆囊辨认胆囊壶腹与胆囊管的交汇部，然后钛夹钳夹或缝扎胆囊管。如果还是不能确认，应该及时中转开腹，切不可盲目追求成功率。
3.2.2 术中出血：行腹腔镜胆囊大部分切除术者由于手术部位水肿或粘连严重，局部解剖往往不清晰，部分患者凝血功能不佳，术中极易出渗血。因此，手术中应时刻保持警惕，仔细操作，避免发生出血。在解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离。术中出血以胆囊床与Calot三角最为常见。如术中出现胆囊床渗血，可使用电凝止血；如为小血管喷血,使用钛夹点状夹闭。术中采用超声刀可以更有效止血，并且由于不产生烟雾，手术视野更清晰，并可节约手术时间。
3.2.3 胆漏：常见原因有：①肝外胆管损伤，副肝管损伤，迷走胆管损伤；②夹闭胆囊管不全，夹闭不牢，钛夹(或可吸收夹) 脱落[9]。因此，术中应该小心操作，防止损伤肝外胆管、副肝管和迷走胆管；夹闭胆囊管应该确实牢靠，钛夹或可吸收夹处理胆囊管时，应与胆囊管成直角，且应放松Calot三角。夹闭胆囊管和胆囊动脉时尽量使用可吸收夹，以预防热电效应导致的损伤[10]。术中应常规Winslow孔放置引流管。少量的胆漏，只要Winslow孔引流管引流通畅，保守治疗多能痊愈。本组2例胆漏，即经保守治疗后痊愈。若引流量逐日增多或引流不畅，出现腹膜炎时，应果断开腹手术。
3.2.4 腹腔残留结石：腹腔残留结石多发生于术中出血，视野不清晰的情况下，结石浸入腹腔积血中，寻找时被网膜遮掩，而残留于腹腔。因此，术中止血应该充分，尽量保持视野清晰。切开胆囊时取石时，应该在直视下把结石放入准备好的乳胶手套内全部取出，对漏入腹腔的结石应尽量取净。
3.2.5 胆囊切除术后综合征：术中误将胆囊壶腹作为胆囊管钳闭后切断或胆囊管残端保留过长，部分病人的胆囊壶腹或胆囊管可逐渐代偿扩大，术后出现胆囊炎的症状。因此，术中必须准确确认胆囊管与壶腹交界部。
3.2.6 继发性胆总管结石：探查或游离胆囊管时，若胆囊管过粗，细小的结石易有可能被推入胆总管，造成继发性胆总管结石[4]。因此，术中切除胆囊前，如果条件许可，应该先处理夹闭胆囊管；不能先处理胆囊管者，术中操作应该轻柔，以避免把小结石推入胆总管。
综上，LC术中若行完整的胆囊切除术有困难时，只要掌握好手术适应症，术中做好手术并发症的预防，改行腹腔镜胆囊部分切除术是安全可行的。
参考文献
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