浅谈桂枝的应用:桂枝加龙骨牡蛎汤医案

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  [关键词] 桂枝;临床应用   [中图分类号]R287   [文献标识码]A   [文章编号]1007-8517(2011)13-0044-02
  
  桂枝通过不同配伍,广泛运用于各科疾病的治疗。本文对桂枝的应用,加以综合分析,进行探讨。
  
  1、治疗风寒表证
  
  桂枝臣麻黄,加杏仁、炙甘草,方名麻黄汤,为开表发汗逐邪之峻剂,应用于表实无汗之伤寒。桂枝配芍药、炙甘草、生姜、大枣,方名桂枝汤,治疗表虚汗出之中风。虽然两方各主表证不同,但均有桂枝。桂枝有解肌发表、温经通阳的作用,在桂枝汤中桂枝配伍芍药敛阴和营。生姜辛温以助桂枝解肌,并能温胃止呕,大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。姜枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫,所以两者并为佐药。甘草合桂枝以解肌,合芍药以益阴,并能调和诸药,所以甘草既为佐药,又是使药,全方发中有补,补中有收,相反相成。其既能发汗解表,调和营卫,因其辛甘酸苦俱备,所以也能调和阴阳,由此有的人把它归为和解剂。桂枝汤应用甚为广泛,既应用于外感表证,又应用于内伤杂病。柯韵伯说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”在应用桂枝汤治疗外感病中,通过不同的加减化裁,可用治有兼证的各种表证。兼咳喘者,加厚朴、杏仁;兼项背强几几,加葛根;若再加麻黄防风,可治疗失枕;兼腹痛,加倍芍药;若脘腹冷痛,则重用芍药,加饴糖;兼胸满、脉促,去芍药;若再兼内寒则加附子;兼气血不足,去生姜,加当归。通过对桂枝汤的以上分析,不难看出,给予桂枝不同的配伍,表实证和表虚证都可以使用。根据表邪的轻重及所兼证候的不同情况,在本方的基础上,又可化裁演变出许多类方来。
  
  2、治疗风寒温痹
  
  风湿之邪,郁于肌表,损伤营卫,而见表阳虚偏重的身体痛烦,不能自转侧者,方用桂枝附子汤,方中桂枝附子相合,以散风祛湿,通阳行痹,和缓拘挛而止痛。若风湿蓄于骨节,而疼烦掣痛不得屈伸,汗出短气者,用甘草附子汤,方中桂、附、术并用,助阳温经以除风湿,治表里之阳皆虚而达行痹止痛。若风寒湿邪合而流注于筋骨,与郁热搏结于关节,营卫受阻,气血流通不畅,致诸肢节疼痛,身体赢弱,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐之历节病。方用桂枝芍药知母汤,王泰林曾说:“是方用麻、防、姜、桂宣发卫阳,通经络以驱外人之风寒;附子、白术暖补下焦壮筋骨而祛在里之寒湿。然三气杂合于筋骨血脉之中,久必郁蒸而化热,而欲束筋利骨者,必须滋养阳明,故又用芍、甘、知母,和阳明之血,以致太阴之液,斯宗筋润,机关利,而脚气利节可平”。可见桂枝温阳散寒宣痹之功,正如《本草经集注》所说:桂枝能“温经通脉”,“利关节”。
  
  3、治疗血痹
  
  桂枝合黄芪、生姜同并,以温阳行痹、调和营卫,治疗阴血阳气俱虚,风邪外客所致的身体麻木不仁,如黄芪桂枝五物汤。方中以桂枝通阳为主,重用生姜,佐桂枝领黄芪行阳通痹,既能祛风,且又固表。桂枝配桃仁、丹皮、芍药通调血脉,化瘀消瘢,治疗宿有�病又兼受孕,并因瘕病致使孕后下血不止之�胎互见之证。如桂枝茯苓丸,方用桂枝通阳,茯苓益气健脾,全方消瘀化瘕,使新血得以养胎。小剂量开始服用,以达祛邪不伤或少伤胎之意。本方除治疗癜病下血外,还适用于瘀血内阻的痛经,产后恶露停滞,死胎或胞衣不下等病证。陈修园说:“主以桂枝茯苓丸者,取桂枝通肝阳也”。
  以上可看出,桂枝用于治疗血痹,主要是取其温通阳气之功,因血痹为血行不畅所致,但血行不畅之因,实则为阳气痹阻之果,故阳气行则血痹可愈。
  
  4、治疗胸痹
  
  如枳实薤白桂枝汤,用治胸痹病而气结在胸,胸满连胁下,气逆撞心之实证。方中薤白性温味苦辛,与桂枝同用通阳宣痹,枳实消痞除满,厚朴宽胸下气,栝蒌实开胸中痰结,诸药同用,急通其痹结之气,而开胸痹。《王旭高・医书六种》说:“枳实薤白桂枝汤枳朴先破阴气;桂枝之辛,佐薤白、栝蒌实,行阳开痹”。《神农本草经》也记载桂枝“主治上气咳逆,结气”。可见用桂枝治疗胸痹,是取其通阳散结之功效。
  
  5、补心助阳
  
  桂枝与甘草合用,可治心阳虚证。如桂枝甘草汤,用治心阳虚心悸证。方中桂枝人心补阳,甘草灸用补中益气,二药同用温通心阳。本方加入龙骨、牡蛎以潜镇收敛浮阳,用治心阳用虚之烦燥证;本方加生姜、大枣调和营卫,助桂通阳,加蜀膝以祛痰,加龙骨、牡蛎以收敛浮阳,镇惊安神,用治心阳虚之惊狂证。桂枝汤重用桂枝,更佐炙甘草、生姜、大枣,使辛甘合助心阳而降冲逆。用芍药之酸甘化阴,共为调和阴阳,平冲降逆之方,用治心阳虚的奔豚症。以上之心阳虚,是出汗过多,因心主血,汗为心之液,血汗同为津液所化,汗赖心阳鼓动,才能透发出来,故心中阳气随汗液外泄而致之。汗出愈多,心中阳气损伤愈多。仲景用甘草多炙,其能人心痹、补脾益气,与桂枝合用,辛甘化阳,阳气得生,心阳得复,而悸动可平。
  若虚至恶寒的症状,加附子,仍不失补心助阳之义。炙甘草汤中用炙甘草为君补气,与桂枝通阳。炙甘草补气,非桂枝之阳不能化,合诸药养血滋阴,补气助阳,治疗气虚血少之脉结代,心悸动,以达益心、养心血、振心阳、复血脉之功用。对于寒气与水饮搏结胸中之证,可用桂枝去芍药加麻附细辛汤治疗。方中桂枝、炙甘草补心助阳。麻、附、细辛逐水治其下,通阳开结,温散水饮。
  
  6、治疗水饮
  
  仲景论述水饮的生成,有因中阳不运水停为饮者;亦有因下焦阳虚,不能化气行水,以致水邪上泛者。总之水邪内阻多为阳气不化,故仲景提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。饮为阴邪,最易损伤阳气,“以温药和之”,具振奋阳气之意,阳能化气行水,饮当自除。如五苓散中以桂枝通阳温经,与苓术以利气化,导水下行,通利小便,治水停下焦的蓄水症。苓桂甘草汤以桂枝扶阳,茯苓淡湿渗水,以治阳虚水停中焦。茯苓泽泻汤以桂枝通阳散饮,茯苓健脾利水,治吐渴并见的胃中停水。若病溢饮当以汗解,可用大青龙汤或小青龙汤治疗,两方中均用桂枝与麻黄配伍,以发汗逐饮,因势利导。柯韵伯说:“两青龙俱治有表里症,皆用两解法。大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表药相同,而治里之药则殊也”。提出了两方的使用区别,若饮停中焦,用桂枝温阳化饮,多配茯苓、白术以渗湿健脾。若饮停下焦,小便不利,用桂枝通阳化气行水。如茯苓桂枝甘草大枣汤、肾气丸等。尤在泾:“用桂枝者,下焦水气,非阳不化也”。“桂枝能伐肾邪”之说,足可阐明桂枝的这一作用。以上各家对桂枝治疗水饮的论述,说明饮停中焦、下焦和溢饮都可用桂枝加以适当配伍治疗。
  
  7、仲景设有鳖甲煎丸、白虎加桂枝汤、柴胡桂姜汤治疟三方
  
  在鳖甲煎丸、柴胡桂姜汤中,桂枝与柴胡配伍有调阴阳合表里的作用。三方均含桂枝。王晋三说:“疟寒多微有热,显然阴阳无争,营卫俱病,故和阳当和其阴,用柴胡和少阳之阳,即用黄芩和里,用桂枝和太阳之阳,即用牡蛎和里,用干姜和阳明之阳,即用天花粉和里”。喻家言《医门法律》认为:“小柴胡本阴阳两停之方,可随疟邪之进退以为进退者,加桂枝、干姜,则进而从阳,痹着之邪可以开矣”。但白虎加桂枝汤是治疗疟证“身无寒但热”“骨节疼痛”,此为热邪熏胃者较甚,表邪留于关节,用桂枝以散表邪,是兼表里之法。
  桂枝运用虽广泛,但在使用时,因桂枝性温多热,易伤阴劫血,故温热病,阴虚火旺及血热妄行等病证忌用,孕妇及月经过多者慎用。

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