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【摘要】本文通过用桂枝汤加味治疗失眠一例病案,阐释了失眠的主要病机及在临证中的辨证论治原则,以冀为临床医生提供参考。 【关键词】桂枝汤;失眠;膀胱气化;辨证论治
【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-251-1
桂枝汤出自《伤寒论》,由桂枝,白芍,生姜,大枣,炙甘草五味药组成,具有调和营卫,温阳化气的功能,主治太阳中风证。笔者临证用以治疗失眠一例,效佳。现介绍如下:
患者张某,男,45岁,2008年10月2日初诊。患者于一月前曾患外感,自服“阿莫西林”、“感冒清”等药后,外感症状消失,然渐而夜不得眠,曾于当地中医院就诊,遵医嘱内服“人参五味子糖浆”等中成药,未能取效,反而日渐加剧,遂来我处就诊。现一夜仅能睡两至三小时,入睡困难,易醒,醒后心烦,昼则头晕,时有恶寒,不欲饮水,小便频多,纳佳,大便可,诊见:面色淡白无华,舌淡红,胖大有齿痕,苔薄白水滑,脉濡,双尺脉略大。予处方如下:
大枣20克,白芍30克,桂枝30克,炙甘草15克,生姜30克,茯苓30克,党参15克。
上六味,以水久煎,桂枝另包,用前久煎药剂泡服,一日三次,饭前服,日一剂,共服三剂。三剂后,睡眠时间增至五小时,入睡较之前容易,昼小便次数及夜尿次数减少。上方加白术15克,续服两剂后痊愈。后随访一月未复发。现讨论如下。
1睡眠的机理,失眠的病机
中医对睡眠机理的认识早在《内经》中便已有阐述。《灵枢・营卫生会》中论及:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。”这里的起与止便是指的寤与寐。《灵枢・大惑论》亦提出:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”由此可见,人之寤寐,与卫气的运行有着密切的关系。白天卫气运行于阳经及体表,人体阳气盛于外,人寤而活动,夜间卫气入于内,运行于阴经和五脏,人则寐而休息。
在阐释了睡眠的机理后,《灵枢・邪客》引申出了失眠的病机:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳�满,不得入于阴,阴虚故目不瞑。”总而言之即是:阳不入阴。此为失眠之根本病机,然临证上又当细分。
其一,在阳之病。阳或病于气盛或病于气虚,气盛者蕴为邪热,营阴虚弱难以含阳;气虚者游离于外,不归于阴;
其二,在阴之病。阴盛,则阳被拒于外而不得入;
其三,阴阳间另有阻隔。或为瘀血,或为水饮,或为六淫。
因此,失眠的治疗根本大法在于引阳入阴。
2本病例病机分析
对于本病例而言,该患者于一月前曾患外感,虽自服感冒药后外感症状消失,然此属表解而病不解,因其膀胱气化功能未有恢复。膀胱者,“州都之官”,“藏津液”而出“气化”,其气化功能一在代肾主水,将人身之津液,经气化使清中之清者由三焦而出,补充卫气,熏肓膜,温分肉,充皮肤,肥腠理。而清中之浊者,则由膀胱化溺,排出体外。其二,其气化功能体现在对卫气的调节与布散。首先,卫气通过膀胱经的睛明穴出于体表;其次,卫气通过膀胱经分行于诸阳经,并通过风府的调节适应各经的生理需要。该患者症见小便频数,时有恶寒,此即膀胱气化未复,卫气布散异常之故。更因此而复有津液布散异常,水饮停聚于内,故而有不欲饮水,舌胖大有齿痕,苔水滑,脉濡而双尺略大之症。水饮阻隔,则卫气夜不能入于营阴而寐,膀胱敷布卫气失常则昼而头昏。故此例失眠的根本原因不在气血亏损,阴虚内热,而是膀胱气化失司,水饮内停格拒。是以治当化气利水,引阳入阴。前医因不明发病之由来,误用人参五味子糖浆补阴敛阳,更添其水饮,水饮增又复加重气化之不行,故而病症愈重。
3因机立法,选方遣药
由于该患者病已一月有余,正气略有损伤,是故治当标本兼顾,方用桂枝汤加味。方中用桂枝之辛温,不在解表,重在通阳化气,更用泡服之法取其气,摒其味,使其恢复膀胱气化之力更专,而无发汗过度之虑;白芍苦平,《神农本草经》谓其有利小便之效,后世多无叙述,然此方中不随桂枝同煎,故不单只行通营和卫之职,而兼以健脾利水之效;生姜辛温,既可温阳解表,亦有散水利水之能;炙草,大枣二味益气补土以制水;加茯苓,党参,仿后世春泽汤利水益气,兼以扶正。得效后,增用白术健运脾胃,温化水湿而收尾。
4体会
失眠一症,其主要病机在阳不入阴,临证时却又有诸多变化,我们在临床诊治疾病时,不能只见表面现象,走入“对症治疗”的误区,泛用、滥用安神定志之品,而应当从整体考虑,从恢复脏腑正常气化的角度入手,方可取得较好疗效,这也充分证明了中医治病的根本理念在辨证论治,治病必求于本!
参考文献
[1] 灵枢经[M].人民卫生出版社,2005,5.
[2] 黄帝内经・素问[M].人民卫生出版社,2005,5.
