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【摘要】 目的探讨大面积小脑梗死手术治疗的方法。 方法回顾性分析小脑梗死早期应用枕下开颅减压，梗死液坏的脑组织清除术，治疗小脑梗死患者23例。1年后随访。 结果手术全组7例治愈，10 例生活自理，4例左侧肢体偏瘫，2例死亡。 结论枕下开颅减压术是治疗早期大面积小脑梗死的有效方法。
【关键词】小脑梗死；枕下开颅减压术
回顾性分析自1998年以来密去医院神经外科，小脑大面积梗死23例患者的治疗效果。其中采用外科手术方法治疗早期小脑梗死取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男10例，女13 例，年龄45~80岁，平均58岁，其中70岁 4例。
1．2 临床表现 本组23例患者发病初期均有后枕部头痛，眩晕，伴恶心、呕吐，站立不稳，眼球震颤等表现，伴构音障碍、肢体麻木、偏瘫12 例，有颈部抵抗、吞咽困难及饮水呛咳6 例，所有患者病情均进一步恶化，其中17 例3 d左右进入朦胧状态，4例1~3 d进展为浅昏迷，2 例进入中、重度昏迷。
1．3 影像学检查 本组患者均经头颅CT 或MRI 证实为小脑梗死，其中右侧8例，左侧12例，双侧2例，多灶1例；小脑梗死区最大直径2．0~5．2 cm,平均3．6 cm；24 h 内有3例第四脑室受压，2~3 d 后均出现第四脑室不同程度受压、脑积水表现。
1．4 治疗本组患者19例。由于内科保守治疗效果欠佳，患者出现不同程度的症状加重或出现意识障碍加重后，转入我科手术治疗。3例直接入我科手术治疗。其中2例意识朦胧者，经额角穿刺行侧脑室外引流术后意识清醒，1例意识清醒后，再次出现意识障碍进行性加重，而行枕下开颅减压术；所有患者小脑梗死面积术中有软化灶，在行后颅窝减压的同时清除软化坏死的脑组织，充分减压，硬脑膜未缝合。
2 结果
全组2例死亡。1年后随访，7例治愈，恢复正常生活工作，10例生活自理，4例左侧肢体偏瘫。
3 讨论
小脑梗死是缺血性脑血管病中常见的一种病症，占神经科死亡病例的4．2%[1-2]。Amarenco 等[3]提出小脑梗死43%为心源性梗死,35%为动脉硬化所致。
小脑梗死因梗死范围、部位、脑室有无梗阻、有无其他部位的梗死以及侧支代偿情况不同而致临床特点各异:病灶大小与临床表现的关系:3．0 cm 以内的梗死,一般无颅高压及脑室受压表现；直径在3．0~5．0 cm 的梗死病灶,多有脑室受压改变,临床上多伴有头痛、呕吐等颅内高压症状；直径>5．0 cm 的梗死灶,均有脑室受压,部分尚合并有脑干严重梗死或受压,临床多为重型。我科收治的患者大多数是从神经内科转来，小脑梗死面积>2．0 cm，患者都有明显的小脑症状，在3 d内症状无减轻，甚至加重，2例出现脑积水，2例出现昏迷，常规内科脱水等治疗效果欠佳。
由于小脑所处的后颅窝容积较小，代偿空间也小，是脑脊液循环流入蛛网膜下腔的通道，所包容的脑干有呼吸、循环中枢。因此，小脑梗死尤其是大面积小脑梗死后常由于继发的小脑水肿，使第四脑室受压变形，伴有幕上梗阻性脑积水；进而脑干受压移位，病情发展较快，此时采用脱水、抗凝剂或溶栓剂等内科药物治疗难以奏效，及时进行减压手术是唯一的有效措施。因此，我们采用手术的适应证为：①CT及MRI 提示第四脑室移位、脑积水，小脑梗死区的最大直径在2 cm以上;②经内科治疗，早期1~3 d之内病情无改善或逐渐恶化，有或不伴有意识障碍和轻度神经功能障碍；③入院即有嗜睡、朦胧或浅昏迷，有中度神经功能障碍。Heros[4]把小脑梗死分为早、中、晚三期。早期：由于小脑本身的损害，头痛、眩晕、呕吐、倾倒、步行困难为最常见的症状。中期：由于小脑水肿所致的占位性损害引起急性脑干受压，可出现意识障碍或意识障碍加重。晚期：由于脑干受压及小脑梗死、脑水肿，可压迫第四脑室从而引起急性脑积水，颅内压增高，甚至发展为幕上疝或枕骨大孔疝。通过枕下开颅减压或同时进行脑室引流，可阻断病程从中期向晚期的发展，解除脑干及第四脑室的受压，恢复脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，降低颅内压，最终使患者获救。
关于手术时机的选择，笔者的体会是：①密切观察病情变化，早期在1~3 d内，一旦患者出现意识障碍立即复查头颅CT，脑干部位薄层扫描，若出现第四脑室受压，不一定伴有幕上梗阻性脑积水。Chen 等[5]提倡先引流后枕下开颅减压，不主张单纯行侧脑室外引流，是因为潜在诱发小脑幕切迹上疝的可能。而且如不手术减压，脑水肿在6 d 内不可能完全消退，如引流6 d 以上则颅内感染机会增多，而减压手术后引流管通常在72 h 内就可拔除。笔者认为，此时也应尽早行枕下开颅减压，术中尽量清除坏死的脑组织，充分减压保持第四脑室通畅，可取得良好的效果，预防后期出现严重神经功能障碍。如果有脑积水，则可行侧脑室外引流，减压手术后引流管通常在72 h 内就可拔除，术后配合药物脱水，减轻脑水肿，且注意引流管的高度控制在15~20 cm，就可以避免过多引流脑脊液致幕上脑室颅内压降低引起幕上疝的发生；②如果患者病情发展较快，出现意识障碍或意识障碍加深较早，头颅CT 或MRI 提示小脑梗死面积较大（直径>3 cm），脑水肿严重，应急诊行枕下开颅减压术，术中去除双侧枕鳞，需切开枕骨大孔减压，骨窗外上侧达横窦和侧窦，硬脑膜“十”形切开，同时尽量清除液化坏死的脑组织做到小脑内减压，保证第四脑室通畅，避免脑积水的发展；③对于伴有原发性脑干梗死或患者已出现脑疝，伴双侧瞳孔散大固定，光反射消失，生命体征迅速恶化者，不宜手术[6]。
参考文献
［1］Amarenco P.Cerebellar infarction.Presse Med,1991,20(19):909-914.
［2］ Amarenco P.The spectrum of cerebellar infarctions.Neurology,1991,41(7):973-979.
［3］ P,Hauw JJ,Gautier JC.Arterial pathology in cerebellar infarction.Stroke,1990,21 (9):1299-1305.
［4］ Heros RC.Cerebellar hemorrhage and infarction.Stroke,1982,13(2):106-112.
［5］ Chen HJ,Lee TH,Wei GP.Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy.Stroke,1992,23(7):957.
［6］ Koh MS,Goh KY,Tung MY.Is decompressive craniectomy for acute cerebellal infarction of any benefit. Surg Neurol,2000,53(3):225-230.
