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作者单位：433124 湖北省潜江市江汉油田总医院普外科 在江汉平原，由于血吸虫病引起的结直肠癌较为常见，由于血流关系，大部分多聚集于肝左叶，而血吸虫虫卵在肝脏的聚集不仅可引起肝硬化，而且还可在肝左叶引起肝囊肿或肝纤维瘤［1］。由于虫卵的刺激，加上乙肝活动，肝左叶也可发生癌变。本科2011年6月10日收治1例肝癌并多原发结直肠癌患者，经手术切除肿瘤，治愈出院，现报告如下。
1 病例介绍
患者伍某某，男，41岁，农民，住院病历号214528，因消瘦伴右上腹包块7月，腹胀乏力3 d，于2011年6月10日入本科治疗。入本科前彩超检查提示：血吸虫病肝硬化A期，肝左叶实质性占位病变，Φ6.0 cm，不规则形肿瘤，无空洞或液平，胆囊壁毛糙，胰腺无异常，脾稍大。自发现右上腹包块以来，一般情况尚可，无肝区疼痛，既往有血吸虫病26年，曾在当地卫生院治疗过；有慢性肠炎病史10年，反复发作，10年前发现HBsAg阳性，因肝功能正常未治疗，偶尔自购一些护肝药口服。其父母均死于血吸虫病肝硬化消化道出血。入科时体检：消瘦，自动体位，全身浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽部微充血，颈软，气管居中，双肺听诊无干湿�音，心音中等，心率74次/min，心脏各瓣膜听诊区无杂音，腹平坦，剑突下偏右侧稍隆起，肝肋下未触及，剑突下7.5 cm，质地硬，无压痛，边缘不齐，表面不平，无波动感，脾肋下未触及，胆囊不大，Muphy征阴性，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。入院诊断：肝肿瘤性质待查，肝癌。患者住入本科后查血象、肝肾功能、心电图均正常，尿检正常，大便常规正常，隐血（+），乙肝两对半检查，HBsAg阳性，余项阴性，CEA：93.7 μg/ml，AFP：1200 μg/ml，2011年6月13日行纤维结肠镜检查，发现直肠和乙状结肠肿瘤，直肠肿瘤Φ3.0 cm，乙状结肠肿瘤Φ2.0 cm，取活检均为腺癌。因患者拒绝作肝脏穿刺活检，未作该项检查。临床诊断：1、原发肝癌；2、结直肠多原发癌。经术前准备于2011年6月18日行肝左叶切除并结直肠癌根治术。术后病理报告为肝左叶肝细胞肝癌；直肠中分化腺癌，癌肿侵及肌层，乙状结肠中分化腺癌，癌肿侵及肌层达浆膜层伴肠系膜淋巴结反应性增生（0/3）。术后行抗感染支持护肝治疗。2011年7月3日经右腹动脉插管至肝右动脉，将MMC 16 mg，5-Fu 1.0 g注入肝右动脉，局部介入化疗完毕后行护肝支持止吐对症治疗1周。2011年7月26日复查腹部彩超提示：肝左叶切除，肝右叶回声增粗，血吸虫病肝硬化A期，肝脏无异常包块或结节，胆囊壁毛糙，胰无异常，脾稍大。查血象，肝肾功能电解质基本正常，CEA：13.9 μg/ml，AFP25 mg/ml，胸部CT检查未发现异常。2011年7月30日治愈出院。
2 讨论
肿瘤的发生绝大多数是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的，环境因素中就有致病菌、病素和寄生虫。乙型肝炎病毒与原发肝癌有着密切和持定的因果关系，在肝癌高发区，其伴发率高达80%～90%［2］。HBV阳性者比阴性者原发肝癌发生率高100倍［3］。HBV感染后，通过检测HbsAg，HbeAg，抗Hbs，抗Hbe，和抗HBc来确定。在慢性乙型肝炎患者中，病毒复制水平越低，其对整合HBV基因初期致癌的影响越大，HBV整合X基因有阻碍P33基因的功能，在癌变初期起主要作用［4］。该患者10年前发现HbsAg阳性，因肝功能正常，一直未治疗，由于其病毒复制水平低，多次检查未发现多项阳性指标，所以较其他乙肝患者易发生癌变。
结直肠癌与血吸虫的关系密切［3］，大肠黏膜血吸虫虫卵长期沉积，由于理化作用造成黏膜反复溃疡，修复以及慢性炎症，出现腺瘤样增生，逐渐发生癌变。该患者慢性肠炎10年余，符合血吸虫引起肠癌病程，血吸虫病绣发的大肠癌多发生于虫卵沉积较多的乙状结肠和直肠区，而且发病年龄较早［3］，本患者年仅41岁，乙状结肠和直肠同时发生癌变，说明癌症的发生与致癌因素作用的时间成正相关系。
多原发癌的治疗一般以手术切除肿瘤为首先，由于多原发癌之间的竞争生长与抑制作用，发现肿瘤时多为早期患者，手术切除后其预后较佳，但由于其致癌因素仍存在，复发的可能性较大。该患者切除肝癌和结直肠癌后一般情况较好，对肝右叶预防性化疗后，未作全身化疗，患者治愈出院。通过该患者的治疗，给基层医生提供一点启示：当发现结直肠癌患者并肝脏肿瘤时，尤其是单个肿瘤，一定要取活检，对拒绝作活检的患者争取手术切除肝肿瘤，切不可按结直肠癌肝转移处理，否则延误手术切除机会。
参考文献
［1］ 肖小炜,袁光辉.血吸虫病肝硬化的细菌感染.中国寄生虫病防治杂志,1997,10（4）:296-298.
［2］ Edamatoy H， Tani M, Kurata J, et al. Hepatitis C and B Virus infection in hapatocellular carcinoma: Analysis of direct detection of viral genome in paraff in embedded tissues. Cancer, 1996,77（9）:1789-1790.
［3］ 董志伟,谷铣之.临床肿瘤学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002:990-991,936-937.
［4］ Zhu LX, Wang GS, Fan ST. Spontaneous nupture of nepatocelluar carcinoma. Br J Sung, 1996,83（5）:602-603.
